Calidad de vida y dinamica familiar tras el dx de cancer de mama

CALIDAD DE VIDA Y DINÁMICA FAMILIAR TRAS EL DIAGNÓSTICO DE CÁNCER DE MAMA S. Cervera y E. Aubá Salvador Cervera Enguix es Catedrático de Psiquiatría y director del departamento Introducción de Psiquiatría y Psicología Médica de la Cáncer de mama y Psico-Clínica Universitaria de la Universidad de oncología Navarra. Enrique Aubá Guedea pertenece El cáncer de mama es una al mismo departamento. patología potencialmente grave y con elevadas prevalencia e incidencia en la población general (Parker et al., 1996), por lo que se presenta como un tema de capital importan-cia en la gestión político-sanitaria. Además, su estudio es fundamental-mente relevante para los propios pacientes y familiares, y son importan-tes por diferentes motivos los aspectos psicológicos que lo rodean. Se trata de una patología crónica con gran repercusión sobre el estado psi-cológico del paciente (Ganz et al., 1992), pero a la vez, hay que subra-yar el hecho de que la mama sea un órgano íntimamente relacionado con la feminidad, la autoestima y la sexualidad, lo que constituye una importante fuente de preocupación. El cáncer, y en concreto el cáncer de mama, es un acontecimiento estresante que supone una amenaza para el curso vital de la persona a distintos niveles. Es así también un tema de especial interés para los profesionales de la salud mental, cons-tituyendo uno de los campos de acción fundamentales de la psico-oncología. Desde un punto de vista categorial, los cuadros psiquiátricos más frecuentemente diagnosticados en los pacientes con cáncer son los trastornos de ansiedad, las reacciones adaptativas, los trastornos de-presivos y los trastornos mentales orgánicos. Los cuadros adaptativos son los más frecuentes, y pueden evolucionar a trastornos psiquiátricos mayores. Pero hay que señalar que en las respuestas normales (adapta-tivas) frente al cáncer se encuentran numerosas alteraciones psicopato-lógicas, y no todas las respuestas anormales (desadaptativas) cumplen Boletín de Psicología, No. 85, Noviembre 2005, 7-29 7 Boletín de Psicología, No. 85, Noviembre 2005 criterios de un trastorno específico (Fawzy y Greenberg, 1996). Por eso puede ser más práctico utilizar una perspectiva dimensional. De esta manera, se centra la atención en grados de sintomatología y para su medición son muy útiles diferentes escalas y cuestionarios, además de que desde un punto de vista práctico, se facilita la detección de altera-ciones psicopatológicas en los propios pacientes o en sus familiares (Weisman, 1979). En este sentido, son importantes los estudios de cali-dad de vida, que es un concepto multidimensional, que incluye el bien-estar físico, psicológico y social, aunque otros proponen incluir más di-mensiones del actuar humano (Calman, 1987). Adaptación al cáncer de mama La frecuencia de trastornos psiquiátricos en la adaptación al cáncer de mama varía entre un 40% y un 50 % (Kissane et al., 1998; Hall et al., 1999; Morasso et al., 2001; Burgess et al., 2002; Gallagher et al., 2002), aunque puede disminuir hasta un 25% según algunos autores (Parle et al., 2001). Estos datos coinciden con los estudios de morbilidad psiquiá-trica en la adaptación al cáncer en general, tanto en estudios clásicos (Derogatis et al., 1983) como en otros estudios posteriores (Morera y Cervera, 1990; Hosaka y Aoki, 1996), aunque existe una variabilidad importante entre las distintas neoplasias y estudios (McDaniel et al., 1995). La adaptación al cáncer de mama se ha estudiado con diseños transversales, realizados tras el diagnóstico y tratamiento de la enfer-medad, y buscan el impacto de la misma a largo plazo. También se han realizado estudios longitudinales de seguimiento (Morris et al., 1977; Psychological Aspects of Breast Cancer Study Group, 1987; Vinokur et al., 1989; Wolberg et al., 1989; Vinokur et al., 1990), desde las primeras fases tras el diagnóstico e inicio del tratamiento. Estos últimos analizan la calidad de vida y el malestar psicológico en los primeros años tras el diagnóstico. En estos estudios, es frecuente utilizar un grupo control, especialmente en los de diseño longitudinal. El grupo control está consti-tuido fundamentalmente por mujeres sanas sin historia de cáncer de mama o por mujeres con enfermedad benigna de mama, generalmente obtenidas en programas de detección precoz con mamografías periódi-cas. Es importante señalar que en la literatura no se describen diferen-cias significativas entre la psicopatología presente en este subgrupo comparado con la población normal (Ellman et al., 1989; Burgess et al., 2002), por lo que se pueden utilizar como controles sanos. Los controles con lesión benigna de mama presentan más alteraciones psicológicas que las mujeres sanas, pero significativamente menos que en pacientes con enfermedad maligna (Morris et al., 1977; Psychological Aspects of Breast Cancer Study Group, 1987; Wolberg et al., 1989; Andrykowski et al., 1996). Existen diferentes instrumentos utilizados para detectar las alteraciones psicológicas en estas pacientes. Algunos autores emplean 8 Boletín de Psicología, No. 85, Noviembre 2005 exclusivamente cuestionarios o escalas (Ellman et al., 1989; Parle et al., 2001), que a pesar de su facilidad y rapidez de aplicación, presentan limitaciones de sensibilidad y especificidad (Hall et al., 1999). La biblio-grafía de referencia se centra en investigaciones que realizan una entre-vista clínica semiestructurada, considerada como el “gold estandar” con el que compararse (Kissane et al., 1998; Burgess et al., 2002). Esto permite a Kissane y cols. (1998), entrevistando a 303 pacientes con cáncer de mama tres meses después de la cirugía y siguiendo criterios DSM-IV, describir un 36,7% con trastornos depresivos (9,6% Depresión Mayor, 24,8% Trastorno Adaptativo y 2,3% Distimia), un 8,6% con cua-dros de ansiedad (3,9% Trastorno de Adaptación, 1,7% Trastorno de Ansiedad Generalizada, 1,3% Trastorno de Pánico y 1,7% Trastorno de Estrés Postraumático), un 6,9% con cuadros fóbicos (4,3% fobia simple, 2,0% fobia social, 0,6% agorafobia) y un 9,2% con Trastornos por Abuso de Sustancias (8,9% dependencia de nicotina y 0,3% dependencia de alcohol). Factores modificadores de la adaptación al cáncer de mama Existen múltiples factores que intervienen y modifican la respuesta adaptativa de las pacientes. Rowland y Massie (1996) los han agrupado en factores relacionados con la enfermedad, con el paciente y con su entorno. Factores relacionados con la enfermedad y su tratamiento La mayoría de las investigaciones se centran en valorar las distintas opciones quirúrgicas que se practican a estas pacientes. Los primeros en describir las reacciones de mujeres que fueron sometidas a mastec-tomía por cáncer de mama fueron Renneker y Cutler (1952). Posterior-mente, a pesar de las dificultades de los estudios prospectivos, estos han sido cada vez más frecuentes a partir de Maguire y cols. (1978). Después son numerosos (Ganz et al., 1992; Curran et al., 1998; King et al., 2000; Cohen et al., 2000; Janni et al., 2001; Nissen et al., 2001). Aparentemente, la cirugía conservadora presenta una mejor adaptación psicológica que la mastectomía (Baider et al., 1986; Wellisch et al., 1989), pero parece claro que estas diferencias sólo se dan en las etapas tempranas (Irvine et al., 1991). De todos modos, fijándonos en los estu-dios realizados no encontramos diferencias importantes en la psicopato-logía y la calidad de vida (Fallowfield et al., 1990; Ganz et al., 1992; Schover 1994; Schimozuma et al., 1999) y tenemos que acudir a un metaanálisis (Moyer, 1997) para observar una ligera ventaja para la ci-rugía conservadora, fundamentalmente en los aspectos relacionados con la imagen corporal (Ganz et al., 1992; Kissane et al., 1998; Nissen et al., 2001). Es interesante observar el patrón de evolución temporal 9 Boletín de Psicología, No. 85, Noviembre 2005 que se describe en la adaptación al cáncer de mama. Ganz et al. (1992) no detectan diferencias significativas entre las dos opciones quirúrgicas, pero ambos grupos mejoran significativamente a lo largo del primer año, tanto en el estado de ánimo como en la calidad de vida. Aunque las dife-rencias no eran significativas, las pacientes sometidas a cirugía conser-vadora presentaron un peor estado de ánimo inicial que mejoraba a los tres meses. Por contraste, en las pacientes mastectomizadas, a pesar de presentar inicialmente un estado de ánimo ligeramente mejor, éste no mejora hasta los seis meses después. Este patrón es similar al observa-do por otros investigadores (Wolberg et al., 1989). También han sido estudiados otros factores relacionados con la enfermedad y su trata-miento, y no está claro que haya un efecto sobre la morbilidad psicológi-ca. Aunque un estado físico más deteriorado sí se asocia con un peor estado psicológico, ya sea por el avance de la enfermedad o por los efectos secundarios del tratamiento (Harrison y Maguire, 1994), no se describe una clara interacción de las variables “tamaño de tumor” o “grado histológico” (Wolberg et al., 1989; Vinokur et al., 1989; Hopwood et al., 1991; Mc Daniel et al., 1995; Andrykowski et al., 1996; Fulton, 1998; Kissane et al., 1998; Epping-Jordan et al., 1999; Gallagher et al., 2002), ni diferencias significativas con los tratamientos coadyuvantes, como la radioterapia y la quimioterapia (Dean, 1987; Kissane et al., 1998). Otros factores estudiados han sido el tiempo transcurrido desde el diagnóstico (Vinokur et al., 1989), la recurrencia de la enfermedad (Jenkins et al., 1991) y los efectos secundarios del tratamiento (Long-man et al., 1999). Factores relacionados con el paciente Uno de los factores relacionados con el paciente, que se ha visto cla-ramente asociado con la adaptación psicológica, es la edad. Se ha des-crito que las mujeres jóvenes presentan niveles mayores de distrés psi-cológico, y de hecho, una edad inferior a 50 años es identificada como factor de riesgo psicopatológico (Harrison y Maguire, 1994; Parle et al., 2001). Sin embargo, esta asociación sólo se aprecia en la fase tempra-na, cercana al diagnóstico de la enfermedad (Compas et al., 1999), no encontrándose diferencias significativas a largo plazo (Vinokur et al., 1989; Vinokur et al., 1990). Burgess et al., (2002) detectaron también como factor significativamente predictor de alteraciones psicológicas la historia psiquiátrica anterior, lo que coincide con hallazgos previos (Harrison y Maguire, 1994). Igualmente han sido estudiados, aunque están poco definidos, otros factores como la influencia de la personali-dad o los mecanismos de afrontamiento (Chen et al., 1996), así como las investigaciones relacionadas con las creencias en torno al cáncer y las alteraciones en los procesos cognitivos. 10 Boletín de Psicología, No. 85, Noviembre 2005 Factores relacionados con el entorno del paciente En la adaptación al cáncer en general, hay evidencia de los efectos beneficiosos del apoyo social (Forjaz, 1999; Kornblith et al., 2001), que favorece una mejor adaptación psicológica y una mejor calidad de vida. En el cáncer de mama también se han realizado estudios y la falta de apoyo social se ha identificado como factor predictor de mal ajuste psi-cológico tras el diagnóstico. De todos modos, falta estudiar con detalle cuál es el papel de la familia en el cáncer de mama, que a parte de ser el apoyo social del paciente más relevante, puede ser estudiado desde otros puntos de vista. Existen distintos estudios que abordan aspectos familiares y conyugales en el cáncer, y concretamente en el cáncer de mama, pero estas investigaciones son muy heterogéneas debido a los diferentes puntos de vista que se pueden adoptar y a la diversidad de sus objetivos. Algunos autores han descrito el efecto positivo que tiene una relación satisfactoria previa con el cónyuge (Northouse et al., 1998; Weihs et al., 1999), y otros han estudiado la importancia de los estilos de afrontamiento que adopten los miembros del matrimonio (Skerrett, 1998; Carey, 1999), analizando también cómo se ve afectado el cónyu-ge del paciente (Baider y Kaplan-DeNour, 1984; Lewis y Deal, 1995). Northouse et al. (1998) también estudiaron cómo se alteran los niveles de satisfacción marital y el funcionamiento familiar después del diagnós-tico de cáncer de mama. Encontraron un ligero empeoramiento en am-bos aspectos comparándolo con controles con lesión mamaria benigna. Estos hallazgos son congruentes con estudios previos (Lewis y Ham-mond, 1993). Howes y cols. (1994) también prestaron atención a cómo el diagnóstico de cáncer de mama puede afectar a la dinámica familiar. Son escasas las investigaciones que estudian cómo el funcionamiento familiar previo a la enfermedad influye en la adaptación psicológica al cáncer de mama. Friedman y cols. (1988) estudiaron el papel de la adaptabilidad y cohesión familiares previas, y encontraron que las pa-cientes que tenían niveles más altos de cohesión familiar presentaron una mejor adaptación al cáncer, no encontrando un efecto significativo del nivel de adaptabilidad familiar. Sin embargo, estos estudios son insu-ficientes. Algunos de ellos son meramente descriptivos, y otros han utili-zado muestras pequeñas y, por lo tanto, poco representativas. Tampoco hay consenso en qué instrumento se deben utilizar, y esto hace que los estudios sean poco comparables y sea difícil obtener conclusiones fia-bles. Objetivos Nos proponemos estudiar qué papel juega la dinámica familiar en la respuesta psicológica al cáncer de mama, tras el diagnóstico y en los 11 Boletín de Psicología, No. 85, Noviembre 2005 primeros momentos del tratamiento. Para ello, estudiaremos mediante diferentes cuestionarios, áreas relacionadas con la psicopatología, cali-dad de vida, ajuste conyugal y funcionamiento familiar, tras el diagnósti-co del cáncer de mama e inicio del tratamiento, comparando estas pa-cientes con un grupo control. Los objetivos concretos son los siguientes: 1.- Estudiar cuál es el impacto del diagnóstico de cáncer de mama en el ajuste psicológico (psicopatología y calidad de vida) y ajuste con-yugal de las pacientes. 2.- Estudiar tanto la adaptabilidad y cohesión familiares en el mo-mento inicial, para ver así cómo pueden modificar el ajuste psicológico y conyugal. 3.- Estudiar posibles interacciones de otras variables recogidas rela-cionadas con las características de las pacientes, con la enfermedad o con su tratamiento, sobre los ajustes psicológico y conyugal. Sujetos y Métodos Diseño del estudio Este estudio es parte de una investigación iniciada en septiembre del año 2000 por el Programa de Investigación en Terapia Familiar (PRIN-TEF,) se ha desarrollado en el Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica de la Clínica Universitaria de la Universidad de Navarra, y ha sido subvencionado por el Gobierno de Navarra. El estudio se diseñó de manera que hubiera un grupo de estudio (pacientes recién diagnostica-das de cáncer de mama) y un grupo de controles sanas (mujeres sin cáncer de mama). Se reclutaba a las pacientes inmediatamente tras el diagnóstico de cáncer de mama para el grupo de estudio, o tras la ma-mografía. Para el grupo de estudio los criterios de inclusión han sido: diagnóstico de cáncer de mama en el mes previo a la primera valoración (T1); estar casada, aceptando también otras formas estables de convi-vencia; tener entre 40 y 70 años. En el grupo de los controles sanos, se precisaba que fueran mujeres también casadas, entre 40 y 70 años, que se sometían a una mamografía periódica, y que posteriormente se com-probaba que era normal. El estudio ha sido multicéntrico, para conseguir un mayor tamaño muestral, más potencia estadística y una mayor repre-sentatividad de la población navarra. De esta manera, en el grupo de estudio hemos incluido pacientes de los tres principales hospitales de Pamplona (Clínica Universitaria, Hospital de Navarra y Hospital Virgen del Camino), y las controles sanas han sido reclutadas del Centro de Detección Precoz de Cáncer de Mama del Gobierno de Navarra. 12 Boletín de Psicología, No. 85, Noviembre 2005 Instrumentos Protocolo de estudio Además de los cuestionarios de estudio que describiremos a continua-ción, el protocolo de estudio constaba de los siguientes documentos: Documento de consentimiento informado. Lo rellenaron tanto las mu-jeres de los grupos de estudio y control como los cónyuges y familiares mayores de edad que convivían en el domicilio familiar. Cuestionario sociodemográfico. Lo cumplimentaban al comienzo del estudio, las mujeres participantes. En él se recogían datos familiares, del nivel socioeconómico y educacional. Datos de la enfermedad oncológica. Para cada participante con cán-cer de mama, se registraba en otro documento la información sobre la enfermedad oncológica, especificando el diagnóstico anatomopatológi-co, la extensión, el tratamiento quirúrgico recibido y otros tratamientos propuestos. General Health Questionnaire (GHQ-12) Como medida de detección de psicopatología hemos utilizado el Ge-neral Health Questionnaire en su versión de 12 ítems (GHQ-12). Lo cumplimentaron las mujeres participantes de ambos grupos de estudio. Existen cuatro versiones diferentes del GHQ, de 60, 30, 28 y 12 ítems, que han sido ampliamente validadas y utilizadas. Se trata de un cuestio-nario de cribado para la identificación de posibles casos psiquiátricos no psicóticos (Goldberg, 1978). Se centra en rupturas de la función normal, más que en sintomatología que estuviera presente con anterioridad, por lo que mide cambio. Está basado en un concepto no-específico de ma-lestar psicológico y se ha propuesto como un buen instrumento para el screening de trastornos mentales en general (Reuter y Harter, 2001; Goldberg et al., 1997). El cuestionario consta de 12 ítems, que se res-ponden según una escala de intensidad, con cuatro opciones de res-puesta. Obtenemos la puntuación total del GHQ-12, que puede variar entre 0 y 12 puntos. Cuanto más elevado sea el total, mayor es la alte-ración psicopatológica que detecta el cuestionario. Después de una am-plia utilización de este instrumento en la literatura, se ha establecido como punto de corte 3 puntos. De esta manera, cuando la suma de pun-tos es igual o mayor que 3, se considera como altamente predictor de trastorno psiquiátrico. El GHQ-12 ha sido utilizado en estudios para me-dir el malestar psíquico en pacientes de cáncer de mama (Hughson et al., 1988; Parle et al., 2001; Gallagher et al., 2002), además de los que han utilizado otras versiones del GHQ (Hopwood et al., 2000). Hall y cols. (1999), recomiendan la utilización del GHQ-12 frente a otros ins-trumentos en los estudios de adaptación al cáncer de mama. Ellman y cols. (1989) utilizaron la versión de 28 ítems en un estudio sobre muje-res sometidas a mamografía para cribado del cáncer de mama. 13 Boletín de Psicología, No. 85, Noviembre 2005 Cuestionario de salud SF-12 (Short-Form 12 Health Survey) Como medida de salud y calidad de vida utilizamos el Cuestionario de Salud SF-12 (Ware et al., 1993). Lo cumplimentaron las mujeres par-ticipantes de ambos grupos de estudio. El SF-12 fue pensado como una forma breve del SF-36, seleccionando 12 de sus 36 ítems, y que ha de-mostrado ser una alternativa no sólo más breve sino con una eficacia y validez comparables. El SF-12 está traducido y validado al castellano (Alonso et al., 1995). El contenido del cuestionario lo constituyen 8 sub-escalas (Salud Física, Funcionamiento Físico, Dolor Corporal, Salud General, Vitalidad, Funcionamiento Social, Funcionamiento Emocional, Salud Mental), que se resumen en dos medidas globales: el Componen-te Físico Global y el Componente Mental Global. Se obtienen unos valo-res normalizados (norm-based scale scores) en los que la media pobla-cional es 50 y la desviación estándar 10, con lo que podemos comparar-los entre sí. Para esta normalización, utilizamos los algoritmos estándar, derivados de la población americana, que se comprobó que servían para la población española. Cuanto más alta es la puntuación, más funcional es la dimensión explorada por cada una de las subescalas. Escala de ajuste diádico (DAS) Para medir el funcionamiento conyugal utilizamos la Escala de Ajus-te Diádico, Dyadic Adjustment Scale (DAS), que estudia la calidad del ajuste en la pareja, midiendo distintas dimensiones de armonía (Spanier, 1989). Lo cumplimentaron las mujeres participantes de ambos grupos de estudio, y sus respectivos cónyuges. Este cuestionario consta de 32 ítems y se obtienen cinco puntuaciones totales: cuatro subescalas (con-senso diádico, satisfacción diádica, expresión emocional, cohesión diá-dica) y una puntuación total (ajuste diádico). No todas las subescalas tienen el mismo peso en el ajuste diádico total, y las dos subescalas que más influyen finalmente son el consenso diádico (13 ítems) y la satisfac-ción diádica (10 ítems). Se obtienen también unos valores normalizados cuya media poblacional es de 50 puntos y su desviación estándar de 10 puntos. Cuanto más alta es la puntuación mejor es el ajuste del matri-monio. Escala de cohesión y adaptabilidad familiar (FACES III) La Escala de Cohesión y Adaptabilidad Familiar, Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scale III (FACES III) la utilizamos para medir el funcionamiento familiar. Lo cumplimentaron las mujeres participantes de ambos grupos de estudio, sus cónyuges y los hijos mayores de doce años que convivían en el hogar familiar. Evalúa las dos dimensiones mayores del modelo circumplejo de Olson, la cohesión y la adaptabilidad familiar (Olson et al., 1985). Es la tercera versión de un cuestionario que se diseñó en 1978 y que se ha ido simplificando consiguiendo ser signi-14 Boletín de Psicología, No. 85, Noviembre 2005 ficativamente más breve y con una mayor independencia de las dimen-siones. Consta de 20 ítems que se responden en una escala de 5 puntos ti-po Likert. Clasifica a la familia en un tipo de cohesión y un tipo de adap-tabilidad. Determina cuatro tipos de cohesión --desligada, separada, unida y aglutinada-- y cuatro tipos de adaptabilidad rígida, estructurada, flexible y caótica, con una gradación de intensidad en ambas dimensio-nes. Hay estudios en los que se ha descrito que son más funcionales las familias situadas en el extremo superior (dinámica lineal) mientras que en otros estudios lo más funcional es situarse en el centro, en lo que denominan “zona de equilibrio”, siendo más disfuncionales las familias que se sitúan en los extremos (dinámica curvilínea). Análisis estadístico Utilizamos la versión 11.0 del programa SPSS. Para describir las ca-racterísticas sociodemográficas y medico-quirúrgicas de la muestra hemos utilizado medidas de frecuencia y tendencia lineal. Para estudiar las variables clínicas a estudio en la comparación del grupo de estudio y grupo control, hemos empleado la Chi cuadrado de Pearson en el caso de las variables cualitativas (GHQ y FACES III) y la U de Mann-Whitney para las variables cuantitativas (SF-12 y DAS). Para valorar el efecto del tipo de cirugía sobre las variables clínicas en el grupo de estudio hemos empleado las mismas pruebas que en la comparación de grupos. Resultados Participación Han sido finalmente incluidas en el estudio 138 mujeres recién diag-nosticadas de cáncer de mama procedentes de los tres centros hospita-larios anteriormente mencionados. Inicialmente se habían reclutado 158 pacientes pero doce fueron excluidas porque no cumplían los criterios de inclusión (eran solteras, viudas o estaban separadas) y ocho no pa-decían cáncer de mama sino que fueron diagnosticadas de patología benigna mamaria. En el grupo de controles sanas se han incluido final-mente 445 mujeres que habían acudido al Programa de Detección Pre-coz de Cáncer de Mama del Departamento de Salud del Gobierno de Navarra, y luego se comprobó que tenían un resultado negativo en la prueba. En total se habían reclutado 490, pero fueron excluidas cuarenta y cinco porque no convivían con pareja estable (eran solteras, viudas o estaban separadas). 15 Boletín de Psicología, No. 85, Noviembre 2005 Características de la muestra Características sociodemográficas y familiares Tanto las pacientes del grupo de estudio (CÁNCER) como las muje-res del grupo control (CONTROL) tenían una edad comparable, con una mínima diferencia que no era estadísticamente significativa (CÁNCER: Tabla 1 Características sociodemográficas CÁNCER CONTROL p (n=138) (n=445) Edad [media (DS)] 53,7 (8,2) 54,4 (6,9) 0,40 Número de miembros en el hogar (%) 27,5 20,9 2 27,5 25,2 0,44 3 29,7 36,9 4 11,6 11,2 5 3,6 5,8 6 ó más Área de residencia (%) 23,2 16,6 Rural 11,6 2,9 Semi-urbana 65,2 80,4 <0,001 Urbana Nivel de estudios (mujer) (%) 58,7 69,2 Elemental 15,2 13,3 0,11 Bachiller elemental 9,4 6,7 Bachiller superior 16,7 10,8 Universidad Situación laboral (mujer)(%) 81,8 93,7 Activo 4,4 2,5 <0,001 Paro 3,6 0,9 Incapacitado 10,2 2,9 Jubilado Nivel socioeconómico (%) 4,3 5,2 Bajo 10,9 6,5 Medio-bajo 70,3 78,7 0,17 Medio 13,8 9,4 Medio-alto 0,7 0,2 Alto Enfermedades (%) 21,7 20,7 0,79 Hipertensión 4,3 4,9 0,78 Diabetes DS: Desviación estándar 16