Cermin Dunia Kedokteran

TINJAUAN KEPUSTAKAAN


Penatalaksanaan Mutakhir
dan Komprehensif
Ketergantungan Napza


Al Bachri Husin

Direktur Pengawasan Napza, Badan POM, Jakarta





PENDAHULUAN
(Catatan : Pengertian penatalaksanaan mutakhir dalam ju-
Masalah penyalahgunaan dan ketergantungan narkotika, dul makalah ini dapat diartikan sebagai sesuatu yang relatif
psikotropika dan zat adiktif lain (selanjutnya disebut napza) baru dalam dunia kedokteran, sedang komprehensif bermakna
merupakan problema kompleks yang penatalaksanaannya me-
adanya kerjasama yang saling berkait sesuai dengan ke-
libatkan banyak bidang keilmuan (medik dan non-medik). ilmuannya masing-masing.
Penatalaksanaan seseorang dengan ketergantungan napza me-

rupakan suatu proses panjang yang memakan waktu relatif KONSEP DASAR PENATALAKSANAAN
cukup lama dan melibatkan banyak profesi dan para-
Dalam bidang kedokteran, penatalaksanaan bermakna tera-
profesi(onal). Dalam makalah ini, penulis hanya memfokuskan
pi dan tindakan-tindakan yang berkait dengannya. Umumnya
pembahasan pada penatalaksanaan medik-kedokteran.
tujuan terapi ketergantungan napza adalah sebagai berikut:
Intervensi medik dalam penatalaksanaan ketergantungan 1. Abstinensia atau penghentian total penggunaan napza.
napza juga mempunyai keterbatasan. Ruang lingkup kerja Tujuan terapi ini tergolong sangat ideal, namun sebagian besar
profesi medis yang relatif terbatas (sebagian hanya bekerja di
pasien tidak mampu atau tidak bermotivasi untuk mencapai
klinik, rumah sakit atau di tempat praktek), kurangnya SDM
sasaran ini, terutama pasien-pasien pengguna awal. Usaha
yang berpengalaman dan profesional dalam bidang adiksi, tidak
pasien untuk mempertahankan abstinensia tersebut dapat di-
adanya jejaring rujukan yang mapan merupakan beberapa dukung dengan meminimasi efek-efek yang langsung ataupun
faktor penghambat. Di samping itu, juga cukup banyak faktor-
tidak langsung akibat penggunaan napza. Sedangkan sebagian
faktor luar yang mengganggu proses pemulihan pasien, misal-
pasien lain memang telah sungguh-sungguh abstinen terhadap
nya: dukungan keluarga dan/atau kelompok sebaya yang tidak
salah satu napza, tetapi kemudian beralih menggunakan jenis
selamanya positif, tawaran pengedar, kepatuhan pasien pada napza yang lain.
program terapi medik, dan lain-lainnya. Umumnya faktor-
2. Pengurangan frekuensi dan keparahan relaps.
faktor tersebut di luar kendali medik.
Tujuan utamanya adalah mencegah relaps. Bila pasien pernah
Napza terdiri atas berbagai macam zat yang mempunyai menggunakan satu kali saja setelah abstinensia, maka ia disebut
efek berbeda-beda; berdasarkan pengaruhnya pada tubuh dan
“slip”. Bila ia menyadari kekeliruannya, dan ia memang telah
perilaku digolongkan atas:
dibekali keterampilan untuk mencegah pengulangan peng-
− Depresan seperti: opioida
gunaan kembali, pasien akan tetap mencoba bertahan untuk
− Sedatif-hipnotik: diazepam
selalu abstinen. Program pelatihan ketrampilan mencegah
− Stimulansia: amfetamin, metamfetamin
relaps (relapse prevention program), terapi perilaku kognitif
− Halusinogenik: LSD, mushroom, kanabinoid.
(cognitive behavior therapy), opiate antagonist maintenance
Zat adiktif tersebut mempengaruhi otak dan selanjutnya therapy dengan naltrexone merupakan beberapa alternatif untuk
menimbulkan perubahan yang berbeda-beda atas perilaku mencapai tujuan terapi jenis ini.
manusia, oleh karena itu penatalaksanan medisnya juga ber-
3. Memperbaiki fungsi psikologi, dan fungsi adaptasi sosial.
beda-beda tergantung pada simptomatologinya. Umumnya Dalam kelompok ini, abstinensia bukan merupakan sasaran
yang digunakan sebagai pegangan baku, adalah terapi dan utama. Terapi rumatan metadon, syringe exchange program
penatalaksanaan medik untuk ketergantungan opioida.
merupakan pilihan untuk mencapai tujuan terapi jenis ini.
Cermin Dunia Kedokteran No. 136, 2002 45

---

Terapi medik ketergantungan napza merupakan kombinasi
zat-zat ilegal
psikofarmakoterapi dan terapi perilaku(1). Meskipun telah di-
− Mempersiapkan proses lanjutan yang dikaitkan dengan
pahami bahwa banyak faktor yang terlibat dalam terapi ke-
modalitas terapi lainnya seperti therapeutic community atau
tergantungan zat (termasuk faktor problema psikososial yang berbagai jenis terapi rumatan lain
sangat kompleks), narnun upaya penyembuhan ketergantungan
− Menentukan dan memeriksa komplikasi fisik dan mental,
napza dalam konteks medik tetap selalu diupayakan.
serta mempersiapkan perencanaan terapi jangka panjang, se-
Seperti diketahui, terapi medik ketergantungan napza ter-
perti HIV/AIDS, TB pulmonum, hepatitis.
diri atas dua fase berikut:
Berdasarkan lamanya proses berlangsung, terapi detoksi-
− Detoksifikasi
fikasi dibagi atas:
− Rumatan (maintenance, pemeliharaan, perawatan).
− Detoksifikasi jangka panjang (3-4 minggu) seperti dengan
Kedua bentuk fase terapi ini merupakan suatu proses ber-
menggunakan metadon
kesinambungan, runtut, dan tidak dapat berdiri sendiri.
− Detoksifikasi jangka sedang (3-5 hari) : naltrekson, mida-

zolam, klonidin
Farmakoterapi :
− Detoksifikasi cepat (6 jam sampai 2 had): rapid detox
Manfaat farmakoterapi terhadap pasien ketergantungan
Variasi dan pilihan terapi detoksifikasi napza cukup
napza adalah untuk :
banyak. Di Indonesia, sebagian dokter/psikiater masih meng-
1. Medikasi untuk menghadapi intoksikasi dan sindrom putus
gunakan terapi detoksifikasi opioida konservatif seperti peng-
zat. Misalnya adalah penggunaan metadon dan klonidin untuk
gunaan obat simptomatik (analgetika, anti-insomnia, dan lain-
sindrom putus opioida, klordiazepoksid untuk sindrom putus nya). Bahkan beberapa psikiater masih menggunakan berbagai
alkohol.
bentuk neuroleptika dosis tinggi, yang di negara maju sudah
2. Medikasi untuk mengurangi efek memperkuat (reinforcing
lama ditinggalkan.
effect) dari zat yang disalahgunakan. Misalnya pemberian
Metadon: adalah substitusi opioida yang merupakan pilih-
antagonis opioida seperti naltrekson dapat memblok/meng-
an utama dalam terapi detoksifikasi opioida secara gradual(2).
hambat pengaruh fisiologi dan subyektif dari pemberian Proses detoksifikasi berlangsung relatif lama (>21 hari) Selama
opioida berikutnya. Pada kasus lain, gejala-gejala abstinensia proses terapi detoksifikasi metadon berlangsung, angka relaps
yang dicetuskan oleh penggunaan antagonis opioida, misalnya
dapat ditekan. Setelah detoksifikasi berhasil, kemudian dilan-
nalokson, dianggap sebagai provocative test untuk mengetahui
jutkan dengan terapi rumatan : Methadone Maintenance Treat-
adanya penggunaan opioida.
ment Program.
3. Medikasi untuk mengendalikan gejala-gejala klinis seperti
Klonidin: adalah suatu central alpha-2-adrenergic re-
− anti agresi (haloperidol, fluphenazine, chlorpromazine)
ceptor agonist, yang digunakan dalam terapi hipertensi. Klo-
− anti anxietas (diazepam, lorazepam)
nidin mengurangi lepasnya noradrenalin dengan mengikatnya
− anti halusinasi (trifluoperazine, thioridazine)
pada pre-synaptic alpha2 receptor di daerah locus cereleus,
− anti insomnia (estazolam, triazolam)
dengan demikian mengurangi gejala-gejala putus opioida(2).
4. Terapi
substitusi
agonis, seperti metadon, klordiazepoksid
Karena terbatasnya substitusi opioida lain di Indonesia, bebe-
5. Medikasi untuk menyembuhkan komorbiditas mediko- rapa dokter (termasuk penulis) telah menggunakan kombinasi
psikiatri.
klonidin, kodein dan papaverin untuk terapi detoksifikasi.
6. Terapi terhadap overdosis: seperti pemberian nalokson Klonidin digunakan dalam kombinasi untuk mengurangi gejala
untuk pasien overdosis opioida pada pengguna IDU (Injecting
putus opioida ringan seperti: menguap, keringat dingin, air
Drug User),
mata dan lainnya. Clocopa method tersebut dapat digunakan
7. Mengatur keseimbangan cairan: air dan elektrolit
untuk berobat jalan maupun rawat inap.
8. Antibiotika: infeksi akibat komplikasi TB pulmonum, he-
Namun karena klonidin sendiri tidak dapat memperpendek
patitis dan infeksi sekunder karena HIV/AIDS
masa detoksifikasi, maka diperlukan kombinasi dengan naltrek-
9. Terapi untuk gangguan ekstrapiramidal.
son. Naltrekson adalah suatu senyawa antagonis opioida. Cara

tersebut dikenal dengan nama Clontrex Method yang dapat
TERAPI DETOKSIFIKASI
dilakukan untuk pasien berobat jalan maupun pasien rawat
Detoksifikasi merupakan langkah awal proses terapi keter-
inap. Umumnya program detox dengan cara Clontrex method
gantungan opioida dan merupakan intervensi medik jangka ini berlangsung selama 3-5 hari dan kemudian diikuti dengan
singkat. Seperti telah disebutkan di atas, terapi detoksifikasi terapi rumatan : Opamat-ED Program.
tidak dapat berdiri sendiri dan harus diikuti oleh terapi rumatan.
Lofeksidin dan Guanfasin: Lofeksidin adalah analog
Bila terapi detoksifikasi diselenggarakan secara tunggal, misal-
klonidin tetapi mempunyai keuntungan bermakna karena tidak
nya hanya berobat jalan saja, maka kemungkinan relaps lebih
banyak mempengaruhi tekanan darah (Washton et al 1982).
besar dari 90 %.
Guanfasin adalah senyawa alpha-2 adrenergic agonist yang
Tujuan terapi detoksifikasi opioida adalah
juga mempunyai kemampuan untuk mengurangi gejala putus
− Untuk mengurangi, meringankan, atau meredakan keparah-
opioida.
an gejala-gejala putus opioida
Buprenorfin: adalah suatu senyawa yang berkerja ganda
− Untuk mengurangi keinginan, tuntutan dan kebutuhan sebagai agonis dan antagonis pada reseptor opioida. Gejala
pasien untuk "mengobati dirinya sendiri" dengan menggunakan
putus opioida pada terapi buprenorfin sangat ringan dan hilang
46 Cermin Dunia Kedokteran No. 136, 2002

---

dalam sehari setelah pemberian buprenorfin sublingual. Pem-
yang bertanggung jawab dalam teknik terapi rapid detox ini
berian buprenorfin juga digunakan sebagai awal dari terapi adalah psikiater dan ahli dokter ahli anestesia. Istilah "rapid
kombinasi Clontrex Method.
detox" rasanya kurang tepat, narnun sudah sangat populer se-
Midazolam-Naltrekson: kombinasi midazolam-naltrekson
hingga sukar diganti. Istilah yang tepat adalah "rapid anta-
juga telah digunakan untuk memperpendek waktu terapi detok-
gonist induction" yang kemudian diikuti dengan terapi nal-
sifikasi. Selama dalam pengaruh sedasi midazolam intravena,
trekson.
pasien diberi nalokson intravena, suatu antagonis opioida.
Teknik rapid detox pertama kali berasal dari Loimer dari

Bagian Psikiatri University Hospital of Vienna, Austria (first
TERAPI RUMATAN
published technique in details, 1988). Dalam laporannya ia
Terapi rumatan ketergantungan opioida bertujuan antara menggunakan 6 kasus ketergantungan heroin berusia antara
lain untuk :
21-28 tahun. Penemuan rapid detox tersebut kemudian diikuti
− Mencegah atau mengurangi terjadinya craving terhadap oleh Brewer (1989) di Stapleford Centre di London. Dalam
opioida
perkembangan berikutnya rapid detox telah berkembang secara
− Mencegah relaps (menggunakan zat adiktif kembali).
luas di berbagai institusi dan klinik di Amerika Serikat dan
− Restrukturisasi kepribadian
Eropa. Beberapa institusi dan klinik tersebut berkembang pesat
− Memperbaiki fungsi fisiologi organ yang telah rusak akibat di Eropa dan mengadakan konferensi setiap tahun, menerbitkan
penggunaan opioida
berbagai karya kedokteran ilmiah; sebagian lagi mengembang-
Tujuan farmakoterapi rumatan pasca detoksifikasi adalah
kannya secara komersial seperti yang dilakukan oleh suatu
− Menambah holding power untuk pasien yang berobat jalan kelompok "Spanish-Israeli CITA group" yang secara kurang
sehingga menekan biaya pengobatan
etis mencoba mematenkan prosedur yang dilakukannya(6).
− Menciptakan suatu window of opportunity sehingga pasien Usaha-usaha mereka telah berhasil masuk ke Indonesia.
dapat menerima intervensi psikososial selama terapi rumatan
Sebutan untuk teknik rapid detox dalam berbagai literatur
dan mengurangi risiko(3).
berbeda-beda, narnun mempunyai makna yang hampir mirip,
− Mempersiapkan kehidupan yang produktif selama meng-
antara lain adalah: Ultra-rapid opiate detoxification, Rapid
gunakan terapi rumatan
Opiate Detoxification under general Anesthesia (RODA) -
Methadone: adalah suatu substitusi opioida yang bersifat
Vienna Method, Rapidly Accelarated Narcotic Detoxification
agonis dan long-acting.
(RAND) - Addiction Medical Group Inc. (AMGI), Ultra Rapid
Sejak tahun 1960an di Amerika dan Eropa, penggunaan Detoxification with Anesthesia (UROD) - NIDA, Antagonist
metadon dianggap sebagai terapi baku untuk pasien keter-
Assisted Abstinence (A3) Detoxification - Dr. Lance L. Goober-
gantungan opioida. Klinik-klinik Metadon berkembang di be-
man, Treatment Accelerated Neuro-regulation of Opiate De-
berapa tempat dengan berbagai variasi program.
pendency - Dr. Waismann.
Beberapa kelemahan terapi metadon: harus datang ke
Rapid detox dilakukan atas pasien dalam keadaan di bawah
fasilitas kesehatan sekurang-kurangnya sekali sehari, terjadinya
pengaruh anestesia umum; dalam keadaan itu diberikan
overdosis, ketergantungan metadon, dan kemungkinan terjadi-
sejumlah besar antagonis opioida sehingga memblokade semua
nya peredaran ilegal metadon. Dewasa ini dikembangkan suatu
reseptor yang ada dalam otak dan tubuh pasien.
bentuk derivat metadon, levacethylmethadol, yang mempunyai
Dengan masuknya antagonis opioida, semua opioida yang
masa aksi lebih lama (72 jam) sehingga pasien tidak perlu tiap
semula ada di dalam tubuh dipindahkan, sehingga mem-
hari datang ke fasilitas kesehatan.
presipitasi timbulnya gejala putus opioida sementara pasien
Buprenorfin: dapat juga digunakan untuk terapi rumatan.
sedang asyik tertidur nyenyak karena pengaruh anestesia
Seperti levacethylmethadol, hanya diberikan 2 atau 3 kali umum; pasien tentu saja tidak mengalami gejala putus obat
dalam seminggu karena masa aksinya yang panjang. Karena yang terjadi, bahkan bermimpi tentang kejadian itu juga tidak.
kemungkinan penyalahgunaan, kombinasi buprenorfin dan
Gejala-gejala putus opioida umumnya adalah nausea,
naltrekson juga telah dipelajari dan dicoba untuk terapi keter-
muntah, diare, kejang-kejang kecil, nafas lambat atau cepat,
gantungan opioida.
kram otot, sakit dan ngilu pada sendi dan otot, tegang, me-
Disulfiram, Disulfiram & Behaviour Therapy: Disul-
rinding, air mata keluar, menguap, demam, berkeringat, depresi
firam, suatu alcohol antabuse yang diketemukan di Denmark
umum, insomnia dan gejala-gejala sedih lainnya; gejala-gejala
tahun 1948. Disulfiram sangat efektif jika diberikan kepada tersebut muncul selama beberapa jam, kemudian berhenti.
pasien ketergantungan alkohol secara ambulatory di bawah Umumnya prosedur rapid detox berlangsung selama 4-6 jam di
supervisi(4). Disulfiram dibuat sebagai tablet buih yang mudah
ruang ICU, sehingga pasien memerlukan perawatan sekurang-
larut dalam air, sehingga mudah diminum. Terapi disulfiram kurangnya selama satu hari. Beberapa rumah sakit di Indonesia
tanpa pemantauan hasilnya kurang menguntungkan(5). Hasil memfalisitasi perawatan di VIP selama satu sampai tiga hari.
yang memuaskan justru diperoleh melalui kombinasi disulfiram
Keuntungan-keuntungan rapid detox antara lain : waktu
dengan terapi perilaku kognitif.
detoksifikasi singkat, terhindarnya rasa sakit atau rasa tidak

menyenangkan lainnya selama masa detoksifikasi, cepat masuk
MODIFIKASI LAIN
ke fase rehabilitasi untuk mengikuti suatu program pemulihan
Ultra rapid detoxification: Rapid detox adalah kombinasi
jangka panjang atau dapat menghemat waktu agar dapat di-
antara prosedur terapi detoksifikasi dengan anestesia; karena itu
manfaatkan untuk segera bekerja atau keperluan keluarga lain.
Cermin Dunia Kedokteran No. 136, 2002 47

---

Stadium 1: Pre-Rapid Detox
hambatan klinis bermakna. Menurut pengalaman kami ketika
− Pemilihan pasien dengan indikasi ketat (ketergantungan
awal awal melakukan Rapid Detox adalah akibat persiapan
opioida, bermotivasi tinggi, penggunaan opioida yang sering)
pasien yang belum sempurna (diare sebagai gejala putus
− Konfirmasi terhadap kemungkinan pasien menggunakan
opioida terjadi begitu hebat ketika selesai anestesia umum, dan
program hanya untuk abstinensia opioida jangka pendek
dapat menimbulkan dehidrasi).
− Pasien bersedia mengikuti pemeriksaan jangka panjang/
Teknik Rapid Detox hanya sebuah langkah awal dalam
aftercare setelah detoksifikasi
proses panjang terapi ketergantungan opioida.Untuk mencapai
− Memastikan bahwa pasien (dan atau keluarganya) dapat
status bebas opioida sebelum penggunaan naltrekson, teknik
menerima risiko medik dan memahami informed consent
rapid detox dapat digunakan untuk membantu transisi cepat
− Pemeriksaan: darah rutin, skrining napza dalam urine,
menuju terapi rumatan naltrekson.
EKG, Rontgen foto thorax
Kita kutip suatu tulisan berikut : "Although the success rate
− Melakukan pemeriksaan latar belakang sosial, psikologi
with Rapid Detox is actually 100 %, this is only detoxification.
dan klinis secara detail
The real marker of patient success is how they are doing at 6
−
months, 1 year ...Patient sobriety is based on the most im-

Kepada pasien dijelaskan tentang perlunya terapi rumatan
portant elements of a recovery program-- rehabilitation and
menggunakan naltrekson; naltrekson mengurangi craving;
aftercare", AMGI, 1998
selain itu naltrekson dapat mem-blok reseptor opioida sehingga

menghambat pasien mengalami high atau gifting. Dengan
Beberapa zat yang digunakan dalam rapid detox adalah :
menggunakan anestesia pasien secara cepat dibawa ke kondisi
− Klonidin Oral/IV
mengurangi
gejala
withdrawal
persiapan menggunakan naltrekson.
−
−
Midazolam IV hipnotik

Wawancara Pre-Rapid Detox harus disertai dengan pe-
− Ondansetron IV
anti
muntah-mual
nandatanganan kontrak dan rencana terapi mendatang.
− Nalokson
IV
menduduki reseptor opioida

− Naltrekson Oral antagonis/terapi
rumatan
Stadium 2: Rapid Detox plus Anesthesia
− Oktreotid
IV/SC
mencegah komplikasi intestinal
Sesudah selesai stadium 1, ahli anestesia di ICU mulai me-
− Propofol IV anestetik
lakukan anestesia umum sehingga pasien masuk dalam stadium
− Dextrose 5 % Infus
cegah hipoglikemia
"tidur", selama prosedur detoksifikasi berlangsung. Pada sta-
−
dium ini diberikan nalokson, naltrekson dan juga klonidin
Haloperidol IM anti-agresi
dalam jumiah yang cukup untuk menginduksi terjadinya gejala-

gejala putus opioida secara cepat.
OutPatient Intensive Program: Terapi konvensional
Setelah gejala-gejala putus opioida selesai sempurna, untuk pasien ketergantungan napza yang berobat jalan dapat
pasien diperkenankan bangun; umumnya antara 4-6 jam sejak
dilakukan secara individual maupun kelompok. OPI-Program
terapi dimulai. Ketika bangun tidur pasien sudah tidak didisain dengan variasi yang sangat luas, ada yang sepanjang
merasakan sama sekali fisik yang "tergantung" dan siap dengan
hari selama 6-7 hari seminggu. Sebagian lagi menyediakan
cepat untuk mulai mengikuti program rehabilitasi.
hanya 2-3 jam contact hours sehari selama 5-7 hari seminggu.

Program dibuat dengan struktur ketat, termasuk di dalamnya:
Stadium 3: Program Setengah Hari
ketrampilan meningkatkan sosialisasi, pertemuan yang bersifat
Sebagian besar pasien mulai menjalani stadium 2 pada pagi
vokasional dan didaktik, edukasi moral dan spiritual atau religi,
hari pertama dan kemudian diperkenankan keluar rumah sakit
the 12-step recovery program.
pada pagi hari ke dua. Stadium 3 dimulai pada hari ke dua dan
Dual Diagnosis Treatment Program: Dual diagnosis
kemudian dilanjutkan pada hari ke tiga dan ke empat.
adalah istilah klinis untuk penyebutan diagnosis ganda atau
Struktur komponen inti stadium 3 adalah:
multipel pada pasien ketergantungan napza yang juga
−
menderita gangguan psikiatrik lain secara independen. Banyak
Evaluasi medis
−
penelitian yang menyebutkan bahwa prevalensi gangguan

Review isyu-isyu tentang naltrekson
−
psikiatri pada pasien dengan ketergantungan napza jauh lebih

Penilaian dengan Addiction Severity Index dan rekomen-
tinggi bila dibandingkan dengan populasi umum. Pasien dengan
dasi intervensi
kombinasi gangguan psikiatrik dan ketergantungan napza
Komponen tambahan lainnya sebagai introduksi sebelum membutuhkan terapi khusus guna mempersiapkan dirinya
benar-benar memasuki terapi antara lain
−
dalam program pemulihan yang sesuai dan adekuat. Terapi

Konseling individual
−
kelompok yang dilakukan oleh para pasien dengan dual

Konseling kelompok
diagnosis disebut dengan double trouble meeting. Pertemuan
− Relapse Prevention Training atau Craving Coping Skill
tersebut antara lain bersifat edukasi guna memahami manfaat
− Cognitive Behavioural Therapy
obat yang digunakan untuk menyembuhkan gangguan
− Sessi edukasional misal tentang reproduksi dan HIV/AIDS
psikiatrinya.
− The 12 Step Recovery Program
Residential Treatment: adalah suatu bentuk terapi pasien
− Terapi Ko-dependensi
ketergantungan napza yang ditempatkan dalam suatu institusi

tertutup. Ada bermacam-macam modifikasi residential treat-
Umumnya proses rapid detox itu sendiri tidak mempunyai
ment antara lain:
48 Cermin Dunia Kedokteran No. 136, 2002

---

− Hospital Based Program: program dengan struktur ketat
perilaku relaps sejak tahun 1985 (Marlatt and Gordon). Tujuan
dibuat oleh pimpinan RS bersama stafnya. Umumnya skedul
RPT adalah mendidik seseorang bagaimana mencapai suatu
baku dibuat setiap minggu, termasuk suatu pertemuan dengan
lifestyle yang seimbang dan mencegah pola kebiasaan yang
pimpinan RS. Elemen terapi: psikoterapi individual, konseling
tidak sehat.
kelompok dan The 12-step Recovery Program. Lamanya
Pasien dibimbing untuk mengenali high risk situation -
tinggal di RS 1-3 bulan.
situasi tertentu yang dapat menjadi ancaman terhadap kendali
− Psychiatric Hospital: program sangat erat kaitannya
diri pasien dan dapat meningkatkan risiko relaps(10). Ada
dengan skedul konvensional fasilitas psikiatri. Umumnya ele-
beberapa situasi yang tergolong high risk ; yaitu: status emosio-
men terapi: psikofarmaka, psikoterapi berorientasi dinamik-
nal yang negatif (35% dari sampel relaps), konflik interpersonal
analitik. Sangat bermanfaat untuk pasien ketergantungan napza
(16% dari sampel relaps) dan tekanan sosial (20% dari sampel).
yang menunjukkan gangguan jiwa berat.
Strategi RPT terdiri dari tiga kategori berikut: skill
Cognitive Behavior Therapy (Terapi Perilaku Kognitif -
training, cognitive refraining dan lifestyle intervention.
sering disingkat dengan CBT), merupakan terapi yang paling
Cue-exposure Therapy (CE-Therapy): Pada pasien ke-
sering digunakan terhadap pasien ketergantungan napza(7,8).
tergantungan opioida dipaparkan sejumlah alat-alat atau situasi
CBT terhadap pasien ketergantungan napza pasca detoksifikasi
yang mendatangkan timbulnya craving. Dalam proses terapi
dilakukan sebanyak 12-20 sessi seminggu sekali, didasarkan selama 20 jam (dibagi atas beberapa sessi) pada pasien
kepada social learning theories dengan analisis fungsional dan
diperagakan alat-alat atau situasi tersebut, untuk menurunkan
latihan ketrampilan terhadap pasien-pasien ketergantungan gejala-gejala craving(11). Pasien dirawat selama 3 minggu se-
napza. CBT dapat juga diberikan dalam bentuk terapi kelompok
bagai pasien rawat inap. Bentuk lain dari CETherapy adalah
atau terapi perorangan.
extinction therapy.
CBT dirintis pertama kali oleh Albert Ellis dan Aron Beck
Banyak studi yang menggunakan CE-Therapy terhadap
sejak tahun 1963 khusus untuk pasien psikiatri dengan ganggu-
pasien ketergantungan opioida. CE-Therapy pada pasien yang
an depresi dan cemas. Beck mulai melakukan terapi CBT untuk
sedang menjalani detoksifikasi dibandingkan dengan kontrol
pasien ketergantungan kokain sejak tahun 1993, kemudian menunjukkan bahwa CE-Therapy dan CE-Therapy plus cogni-
dimodifikasi oleh Caroll (1999). CBT terhadap pasien dengan
tive aversion strategy menurunkan craving cukup bermakna(12).
ketergantungan opioda di Indonesia, sejauh ini belum dilakukan
Namun suatu studi kontrol lain tidak menghasilkan perbedaan
lebih intensif.
hasil antara CE-Therapy saja dengan kelompok kontrol pada
CBT merupakan terapi berjangka singkat, sepadan dengan
follow-up pasien ketergantungan opioida(13). Suatu penelitian
sebagian besar program klinis, berstruktur dan berorientasi meta-analisis atas 41 studi dengan komparasi berbagai zat adik-
pada sasaran(7).
tif, menunjukkan paradigma cue reactivity mempunyai makna
CBT untuk pasien ketergantungan napza merupakan kom-
klinis di masa-masa mendatang(14).
binasi dari beberapa bentuk terapi lain seperti prinsip-prinsip
Opiate Antagonist Maintenance Treatment Program:
dari RPT dan CE-Therapy, dan kemudian diberikan berbagai
Farmakoterapi rumatan pasca detox dilakukan dengan meng-
tugas rumah di luar sessi. CBT terdiri dari 12 sessi @ 2 jam.
gunakan Naltrekson. Program terapi tersebut dikenal dengan
Beberapa guidelines yang diberikan oleh Beck adalah :
istilah OpamatED (Opiate Antagonist Maintenance Therapy)
1. Don't fire with fire
yang merupakan kombinasi antara farmakoterapi dan konseling
2. Maintain honesty
kelompok. Naltrekson adalah suatu potent competitive anta-
3. Remain focused on the goals of treatment
gonist pada reseptor opioida µ.;karena itu naltrekson sangat
4. Remain focused on the patient's redeeming qualities
baik digunakan untuk pasien-pasien non-dependent opioid
5. Disarm the patient with genuine humility and empathy
abuser (misalnya pada beberapa orang yang dengan mudah
6. Confront, but use diplomacy.
menyelesaikan proses detoksifikasi-nya). Opamat-ED dimulai
Drug Abuse Counseling (DAC): adalah suatu bentuk seketika setelah pasien berhasil menyelesaikan terapi rapid
pelayanan terapi yang difokuskan untuk mengidentifikasi detox atau setelah 1-2 minggu abstinensia pada terapi detoxi-
kebutuhan spesifik sesaat. Umumnya bersifat lebih eksternal fikasi konvensional. Tujuan terapi adalah untuk mengurangi
dan bukan merupakan proses intra-psikik(9). DAC umumnya risiko relaps dan mecegah terjadinya ketergantungan fisik
dilakukan oleh ex-addicts yang telah clean and sober dan men-
kembali.
dapatkan pendidikan khusus sebagai konselor adiksi sekurang-
Banyak cara pemberian dosis harian naltrekson, antara lain
kurangnya selama setahun.
50 mg setiap hari atau dosis 100 mg/100 mg/150 mg dalam
Relapse Prevention Training (RPT): RPT adalah prog-
waktu 3 kali seminggu, disarankan sekurang-kurangnya selama
ram kendali diri yang didisain untuk meng-edukasi seseorang
satu tahun. Angka drop-out nya cukup tinggi. Namun sangat
yang berusaha mengubah perilakunya, bagaimana meng- besar manfaatnya bagi pasien yang mempunyai motivasi tinggi,
antisipasi dan mengatasi problema relaps(10).
dukungan keluarga yang kuat serta berkarir dalam pekerjaan.
RPT adalah suatu program psiko-edukasi yang meng-
No Smoking Clinic: adalah suatu klinik yang digunakan
gabungkan prosedur latihan ketrampilan perilaku dengan teknik
untuk membantu adiksi nikotin (perokok) menghentikan ke-
intervensi kognitif. Prinsip utamanya adalah berdasarkan social
biasaannya. Beberapa zat yang digunakan sebagai replacement
leaming theory. Sebagian ahli dalam bidang ketergantungan zat
therapy antara lain: nicotine patch, nicotine gum, zyban.
telah melakukan sejumlah penelitian yang berkait dengan
Co-Dependency Therapy: berdasarkan fakta yang menun-
Cermin Dunia Kedokteran No. 136, 2002 49

---

jukkan bahwa penyalahgunaan dan ketergantungan napza angka transmisi HIV menunjukkan penurunan tajam berkait
merupakan "family disease" dan semua anggota keluarga dengan cara ini. Tempat-tempat tersebut antara lain: shooting
memerlukan pertolongan. CDTherapy dipandu oleh seorang gallery dan injection rooms (Bern, Basel), tolerance zones
ahli psikologi, psikiater atau seorang konselor adiksi. Filosofi
(Geneva), platform zero (Rotterdam) yang diawasi oleh polisi,
yang paling sering digunakan dalam CDTherapy adalah The-12
Narcosala (Madrid), Needle Park (Zurich) dan banyak tempat
Step Recovery Program(15). CD-therapy dapat dilakukan dalam
lain di Eropa dan Amerika.
berbagai bentuk seperti :
Kawasan Bebas Asap Rokok: merupakan lokasi atau
− Terapi kelompok atau terbatas: beberapa orang anggota
gedung-gedung di mana orang tidak diperkenankan merokok.
keluarga berkumpul bersama dengan anggota keluarga lainnya
Ruangan-ruangan tersebut senantiasa disterilkan dari asap
atau hanya terdiri dari semua anggota keluarga dari satu pasien
rokok sehingga menghindarkan second-hand smokers (meng-
saja.
inhalasi asap rokok orang lain). Cara ini telah dijalankan di
− Pasien rawat inap atau rawat jalan.
banyak tempat di Jakarta (gedung-gedung, mal dan restoran).
CD-Therapy harus dibedakan dengan Family Therapy atau

Terapi Keluarga(16), Spouse Therapy, Konseling Keluarga(17).



HARM REDUCTION PROGRAM

Harm reduction adalah suatu kebijakan atau program yang

ditujukan untuk menurunkan konsekuensi kesehatan, sosial dan

KEPUSTAKAAN
ekonomi yang merugikan akibat penggunaan zat adiktif tanpa

kewajiban abstinensia dari penggunaan zat(18). Di Indonesia, 1. Leshner A. NIDA Notes. Rockville, Md, 1999; Volume 3.
pendekatan konsep harm reduction masih kontroversial karena
2.
Best SE, Oliveto AH, Konsten TR. Opioid Addiction: recent advances in
belum dapat diterima masyarakat luas. Namun transmisi HIV/
detoxification and maintenance therapy. CNS Drugs Oct, 1996; 6(4);301-
14.
AIDS, hepatitis dan TB pulmonum di kalangan IDUs cukup 3. Kleber HD. Overview of Drug Addiction Treatment, NIDA, Rockville,
memprihatinkan akhir-akhir ini.
Md, 1999.
Karakteristik utama prinsip-prinsip harm reduction adalah:
4.
Heather N. Disulfiram treatment for alcohol problems: is it effective and,
pragmatis (memandang sesuatu berdasarkan azas manfaatnya
if so, why? In: Brewer, C (ed) : Treatment Options in Addiction. Medical
Management of Alcohol and Opiate Abuse Gaskell, London (UK) :, 1993.
saja), nilai-nilai humanistik, hanya berfokus pada masalah 5. Azrin NH. Disulfiram and behaviour therapy: a social-biochemical model
harms, penyeimbangan pengeluaran dan keuntungan, serta
of alcohol abuse and treatment. In: Brewer, C (ed) : Treatment Options in
memprioritaskan sasaran antara.
Addiction. Medical Management of Alcohol and Opiate Abuse. Gaskell,
Syringe Exchange Program, availabilitas jarum suntik:
London (UK), 1993.
6.
Brewer C, Rezae H, Bailey C. Opioid withdrawal and naltrexone in-
tersedianya tempat penukaran jarum suntik bekas dengan yang
duction in 48-72 hours with minimal drop-out, using a modification of
steril atau tersedianya jarum suntik tanpa penukaran me-
the naltrexone-clonidine technique. Br J Psychiatry, 1988; 153: 340-43.
rupakan beberapa bentuk pendekatan harm reduction. Di be-
7.
Caroll KM. Cognitive Behavioral Treatments of Drug Addiction, NIDA,
berapa negara telah lama dilakukan, seperti di Geneva, Zurich,
Rockville, USA: 1998.
8.
Beck AT. Cognitive Therapy of Substance Abuse, 1999.
Amsterdam dan di banyak tempat di Amerika. Di Jakarta dan
9.
Woody GE, O'Brien CP, McLellan AT, Mintz J. Psychotherapy for opiate
Denpasar telah diselenggarakan projek percontohan sejak
addiction: some preliminary results. Ann N Y Acad Sciences, 1981; 362:
beberapa tahun yang lalu.
91-100.
Methadone Maintenance Treatment Program: sejak
10. Marlatt GA, George WH. Relapse prevention: Introduction and overview
of the model. Br J Addict, 1984; 79: 261-73.
tahun 60an di Amerika, dikembangkan MMTP sebagai suatu
11. Childress AR, McLellan AT, O'Brien CP. Abstinent opiate abusers ex-
cara untuk mengurangi angka kriminalitas, sosialisasi dan in-
hibit conditioned withdrawal and reductions in both through extinction.
feksi HIV/AIDS. Di Nederland, MMTP mempunyai tiga tujuan
Br J Addict Oct, 1986; 81(5): 655-60.
yaitu: membangun kontak dengan pengguna heroin, men-
12. Powell J, Graw J, Bradley B. Subjective craving for opiates: evaluation of
a cue exposure protocol for use with detioxified opiate addicts. Br J Clin
stabilisasi pengguna heroin, melakukan detoksifikasi dan meng-
Psychol. (Feb) 1993; 32 (Pt I) : 39-53.
hentikan kebiasaannya. Dengan MMTP, kebiasaan menyuntik
13. Dawe S, Powell J, Richards D, et al. Does post-withdrawal cue exposure
diubah menjadi penggunaan metadon oral. Di Australia, Eropa
improve outcome in opiate addiction? A controlled trial. Addiction 1993;
dan United Kingdom, metadon dapat diperoleh melalui dokter
88(9): 1233-45.
14. Carter BL, Tiffany ST. Meta-analysis of cue-reactivity in addiction
terlatih yang bekerja di klinik-klinik terbatas atau melalui bus
research. Addiction Mar, 1999; 94(3): 327-40.
yang disediakan. Beberapa sebutan untuk MMTP antara lain:
15. Wegscheider-Cruse S, Cruse JR. Understanding Codependency. Health
opioid replacement therapy ; opioid substitution therapy.
Communications, Inc. Deerfield Beach, Florida (USA): 1990.
Education, Outreach Program and Bleach Kits: suatu
16. Stanton MD, Todd TC et al. The Family Therapy of Drug Abuse and
Addiction. Guilford, New York (USA): 1982.
program edukasi membersihkan jarum suntik yang sudah di-
17. Lewis JA, Dana RQ, Blevins GA. Substance Abuse Counseling. An
pakai dengan menyediakan detergen untuk mensuci-hamakan
Individual Approach. Pacific Grove, California (USA): Brooks/Cole Pub
jarum bekas.
Co, 1994.
Tolerance Areas: adalah suatu tempat di mana seseorang
18. Buning E. Presentation at panel on defining harm reduction, Fifth
International Conference on the Reduction of Drug-related Harm,
diperkenankan untuk melakukan kebiasaan menggunakan
Toronto: 1993.
heroin melalui suntikan tanpa mendapat hukuman. Cara 19. Kleber HD, Gold MS, Riodan CE. The use of clonidine in detoxification
tersebut memerlukan koordinasi yang ketat. Di banyak negara
from opiates. Bull Narc, 1981; 32: 1-10.

50 Cermin Dunia Kedokteran No. 136, 2002

---