El trastorno Borderline de la Personalidad

UNIVERSIDAD DE BELGRANOLas tesinasde BelgranoFacultad de HumanidadesCarrera de Licenciatura en PsicologíaTratamiento para Pacientes con TrastornoBordeline de la Personalidad. El ModeloDialéctico ComportamentalNº 191 Verónica KrummerTutor: Héctor Fernández AlvarezDepartamento de InvestigaciónAgosto 2005ÍndiceIntroducción ........................................................................................................................................... 5Parte 1. El trastorno Borderline de la Personalidad ............................................................................... 7Capítulo 1. Características del trastorno borderline de la personalidad .................................................. 7Capítulo 2. Modelos explicativos del trastorno borderline de la personalidad ....................................... 12Parte 2. Tratamiento dialéctico comportamental .................................................................................. 14Capítulo 3. Enfoques de tratamiento .................................................................................................... 14Capítulo 4. Introducción a la Terapia Dialéctico Comportamental ......................................................... 17Capítulo 5. Etapas y objetivos del tratamiento ..................................................................................... 19Capítulo 6. Estrategias del tratamiento y relación terapéutica ............................................................. 23Capítulo 7. Otras aplicaciones del modelo dialéctico comportamental ................................................ 26Conclusión y perspectivas futuras ....................................................................................................... 28Referencias Bibliográficas. .................................................................................................................. 29Tesinas Tratamiento para Pacientes con Trastorno Bordeline de la Personalidad...4Tesinas Tratamiento para Pacientes con Trastorno Bordeline de la Personalidad...IntroducciónObjetivoEl objetivo del presente trabajo es realizar una caracterización de los individuos que presentan trastornolímite/borderline de la personalidad, para luego describir un posible tratamiento que ha demostrado eficaciaen esta población de pacientes.El trastorno de personalidad BorderlineLa personalidad puede definirse como la totalidad de los rasgos emocionales y conductuales que carac-terizan a una persona en su vida diaria en condiciones normales; es relativamente estable y predecible. Untrastorno de la personalidad supone una variante de estos rasgos de carácter, que van más allá de los quenormalmente presentan la mayoría de las personas. Sólo cuando los rasgos de personalidad son inflexiblesy desadaptativos, y causan o bien un deterioro funcional significativo, o bien un malestar subjetivo, constitu-yen un trastorno de personalidad. Los pacientes con este tipo de trastornos presentan patrones de relacióny de percepción, de sí mismos y del ambiente, inflexibles, rígidos y muy arraigados. (Kaplan, 1997)Según Belloch (2002) la mayoría de los especialistas coinciden en recalcar la complejidad de la perso-nalidad humana, y en incluir en su concepto un amplio y variado conjunto de características (intrapsíquicas,comportamentales, biológicas y socioculturales), que se ponen de manifiesto en una variada gama desituaciones y contextos con los cuales interaccionan, y que hacen que un individuo sea él mismo y no otro,sean cuales sean las circunstancias de la vida en las que se encuentre. Así pues, uno de los elementosclave de la personalidad es el hecho de que permanecen relativamente estables a lo largo de toda la vida. Yeste hecho vale tanto para caracterizar a las personalidades sanas o normales, como a las anormales operturbadas. Cuando hablamos de una personalidad anormal, patológica o trastornada, hacemos referenciaa todo el modo de ser de un individuo, y no a aspectos concretos o parciales. Cuando hablamos de trastornode la personalidad nos referimos a que el modo de ser habitual de ese individuo es enfermizo, patológico oanormal, ya sea porque no es el modo de ser más frecuente de las personas de su entorno, ya porque no seajusta a lo que cabría esperar del sujeto teniendo en cuenta su contexto sociocultural, su formación, etc.Por lo tanto, continúa Belloch (2002), la característica diferencial de los trastornos de personalidad frentea otros trastornos mentales es su omnipresencia, es decir, que las anomalías del individuo se hacen paten-tes en un amplio rango de comportamientos, sentimientos, experiencias internas y, además, en circunstan-cias muy diversas. El individuo siempre, o en la mayoría de las ocasiones, se comporta y expresa de unmodo muy similar, independientemente de lo que requiera la situación o el momento concretos. En conse-cuencia, presenta un repertorio de conductas limitado, reiterativo e inflexible (en el sentido de que cambiamuy poco en función de las demandas y las situaciones).Finalmente destaca que, aunque estos trastronos provocan sufrimiento y malestar intensos en el propioindividuo, no suele haber conciencia de enfermedad, o ésta se limita a unos pocos aspectos. Es decir, elsujeto no es consciente de que su modo de ser es la causa fundamental de su malestar o de los problemasa los que debe enfrentarse. Por esta razón dificilmente las personas con trastornos de personalidad buscanpor sí mismas ayuda psicológica: son más bien otros significativos, o las circunstancias sociales, las queempujan o fuerzan al individuo a solicitar algún tipo de ayuda.En psicopatología el concepto de trastorno límite tiene una amplia tradición y se ha aplicado a entidadescomo la esquizofrenia límite, la esquizofrenia pseudoneurótica, las psicósis latentes o el retraso mentallímite. (Belloch, 2002). El trastorno borderline también se ha llamado esquizofrenia ambulatoria, personali-dad como sí, esquizofrenia pseudoneurótica y carácter psicótico, entre otros. (Kaplan, 1997)ContextoEl trastorno límite de la personalidad posiblemente es la perturbación psiquiátrica más temible porque dalugar a sintomatología alternante – histriónica, obsesiva, antisocial y psicótica- a una velocidad que haceinoperantes los tratamientos. Las personas con este trastorno no suelen recibir el diagnóstico correctohasta que se hace patente su anormalidad estructural, que parece depender de una seria alteración de losprocesos psicobiológicos de crecimiento. Son jóvenes menores de 20 años, por lo general mujeres que vanrecibiendo diagnósticos diversos y no responden a los tratamientos, a pesar de que pueden adherirsepatológicamente a los terapeutas de los que parecen depender adictivamente. (Vallejos Ruiloba, 2001).Kaplan (1998) agrega que el diagnóstico se efectúa antes de los 40 años, cuando los pacientes deben hacerelecciones de tipo laboral, personal, etc. y son incapaces de llevarlas a cabo y enfrentarse a los cambiosnormales del ciclo vital.5Tesinas Tratamiento para Pacientes con Trastorno Bordeline de la Personalidad...Linehan (2001) describe cómo los clínicos experimentados en el tratamiento de pacientes con trastornoborderline de la personalidad reportan que el progreso es frecuentemente difícil y los logros relativamentemodestos. Además, el comportamiento de algunos de estos pacientes con trastorno borderline es pormomentos en extremo estresante para los clínicos. Entre los aspectos más estresantes del trabajo de losprofesionales de la salud mental podemos distinguir los siguientes: los intentos de suicidio, las amenazasde suicidio y las expresiones de enojo hacia los terapeutas. Los pacientes diagnosticados con este trastor-no suelen presentarse con una constelación de estos tres comportamientos. Debido a que el trabajo conpacientes borderline es tan estresante, la terapia cognitivo conductual requiere que todos los terapeutasrealizando tareas en alguna área de este tratamiento trabajen como parte de un equipo que provea apoyo,guía y formación continua.De acuerdo a Shaw Welch (2002) los frecuentes comportamientos autodestructivos, como los intentosde suicidio y el abuso de sustancias en pacientes con trastorno borderline de la personalidad, son la razónpor la cual son los mayores utilizadores de los servicios externos psiquiátricos. Constituyen entre el 14% yel 20% de pacientes externos (Modestin, 1997) y entre el 9% y el 40% de los pacientes que recibentratamiento psiquiátrico (Widiger, 1991). A pesar de los avances en los tratamientos para estos pacientes,los comportamientos suicidas, parasuicidas y el abuso de sustancias siguen siendo difíciles de tratar en eltrastorno borderline de la personalidad (Linehan, 1993).Vallejo Ruiloba (2001) agrega que estos pacientes además de consumir tóxicos pueden frecuentarambientes marginales, dedicarse a la prostitución o perpetrar delitos y además presentar reacciones de iraintensas o conductas agresivas por descontrol, que hacen muy difícil la convivencia, puesto que cadaexplosión va seguida de arrepentimientos, súplicas de ayuda, cuando no de amenazas de suicidio por temoral abandono.Fremouw (1990) plantea que el suicidio es la tercera causa de muerte en adultos entre 15 y 44 años deedad. Los predictores demográficos incluyen: ser hombre, caucásico, divorciado, viudo o separado, vivir soloy en una zona urbana, y estar desempleado. Los factores de riesgo clínicos incluyen red social de apoyoinadecuada, estrategias de afrontamiento deficientes, enfermedades crónicas, problemas psiquiátricos,antecedentes de abuso físico o sexual e intentos previos de suicidio (Fremouw, 1990). El riesgo suicidatambién está asociado a ciertas patologías psiquiátricas como los trastornos del estado de ánimo, abuso desustancias, esquizofrenia y trastornos de personalidad (Kaplan, 1998). El trastorno de personalidad, en elque se encuentran más frecuentemente los comportamientos suicidas, es el trastorno de personalidadborderline. (Hopko, 2003). La naturaleza dolorosa de sus vidas queda reflejada en las conductas autolesi-vas. Estos pacientes pueden cortarse las venas y llevar a cabo otras acciones de este tipo para llamar laatención de los demás, para expresar ira, o para liberarse a sí mismos de los afectos que los desbordan.(Kaplan, 1998)Según Turner (1998) un nuevo desafío para la terapia dialéctico comportamental son los adolescentesque presentan síntomas borderline. Por lo tanto es necesario intervenir en esta etapa crítica dada la signifi-cancia de las problemáticas del trastorno borderline que se presentan en los adolescentes y sus familias,como también el potencial preventivo que los efectos del tratamiento puedan tener (Mc Manus, 1984).Como plantea Fernández Álvarez (2003), una vez que la psicoterapia integrativa hubo encontrado efecti-vidad en las situaciones clínicas más habituales y fáciles de delimitar, comenzó a buscar confirmación enotros terrenos de la clínica, en entidades más difíciles como el trastorno borderline de la personalidad. Seapostó paulatinamente a un nivel de mayor complejidad. Fueron dibujándose en el horizonte de esta prácticalo que hoy en día se ha dado llamar «casos difíciles» (Hanna, 2002). Dicho concepto se refiere a situacionescuyas propiedades principales son la complejidad, la cronicidad, el largo alcance de las consecuenciasnegativas que producen y la elevada resistencia al cambio que presentan los pacientes que las padecen.Por todo ello, el abordaje requerido contempla la necesidad de intervenciones multinivel y la posibilidad decontar con un repertorio más amplio y diversificado de técnicas, incluyendo alguna forma de trabajo inter-disciplinario. Uno de los programas terapéuticos integrativos para el tratamiento de trastornos severos, quemás difusión ha alcanzado en los últimos años fue la terapia dialéctico conductual de Linehan (1993). Zittel(1998) acuerda diciendo que el trastorno borderline de la personalidad es un trastorno complejo que requiereun tratamiento multimodal.6Tesinas Tratamiento para Pacientes con Trastorno Bordeline de la Personalidad...Parte 1. El trastorno Borderline de la PersonalidadCapítulo 1. Características del trastorno límite / borderline de la personalidadEn una encuesta realizada a profesionales de la salud mental llevada a cabo por Leiderman y suscolegas (2004) se obtuvieron los siguientes datos: los síntomas que se consideran de mayor importanciapara diagnosticar trastorno borderline de la personalidad fueron la impulsividad, la inestabilidad afectiva, elaburrimiento o sensación de vacío, las relaciones inestables y las amenazas o intentos de suicidas. Enmenor grado surgieron los trastornos de la identidad, los miedos al abandono, las broncas incontrolables yla hipersensibilidad. Los motivos de consulta más frecuentes son la depresión, los intentos o amenazassuicidas, los trastornos de ansiedad y las dificultades interpersonales. En menor proporción surgen el abusode drogas o alcohol, la agresividad o los trastornos alimentarios.Características clínicas y criterios para el diagnósticoMillonMillon (1994) plantea que una característica importante del trastorno límite de la personalidad consisteen cómo estas personas se presentan a los demás. Su conducta frente a otras personas varía entre espon-tánea y difícil, en las formas menos graves, y prácticamente caótica en las más graves. Los individuos contrastorno límite de la personalidad suelen parecer impulsivos y desarrollan crisis inesperadas y espontá-neas; esta característica es la que provoca la impredictibilidad de sus conductas. Suelen mostrarse ansio-sos cuando se está en contacto con ellos. En ocasiones, los individuos borderline pueden implicarse enactuaciones que comportan riesgo o daño personal, como accidentes, peleas, comportamientos de auto-mutilación o actos suicidas. Del mismo modo, pueden desarrollar comportamientos excesivos tales comocomer en demasía, derroches de dinero, sexo, etc. (American Psychiatry Association, 2001)Interpersonalmente, los individuos con trastorno borderline de la personalidad se comportan erráticamen-te. Este comportamiento varía desde el oposicionismo al comportamiento paradójico e impredictible. Engeneral, aunque estos sujetos necesitan atención y afecto, tienden a comportarse impulsivamente y amanipular a los demás. Este patrón interpersonal provoca con frecuencia rechazo en lugar del apoyo quenecesitan. La ansiedad de separación es uno de los motivadores principales de su comportamiento interper-sonal. Estos individuos son excesivamente dependientes de los demás y como resultado son especialmen-te vulnerables al temor crónico de ser abandonados por sus fuentes de apoyo. En resumen, los sujetos contrastorno límite de la personalidad se comportan interpersonalmente de una manera paradójica, aunquenecesitan el afecto de quienes los rodean se comportan de una manera impredectible, manipulativa y varia-ble. Cuanto más impredictible y cambiante es su comportamiento, mayor confusión provocan en los demás.Como resultado, tienden a ser evitados y rechazados y experimentan ansiedad intensa por miedo a serabandonados. (Millon, 1994)Variantes clínicas: (Millon, 1994)1. Límite dependiente: suelen ser personas desesperadas, impotentes y deprimidas. Parecen convencidosde que no tienen ningún valor y de la inevitabilidad de su abandono.2. Límite histriónico: son inválidos sociales. Su patrón de comportamiento consiste en solicitar atención,aprobación y apoyo, y resurge periódicamente en forma de una sociabilidad irracional.3. Límite pasivo.agresivo: parecen especialmente predispuestos a presentar episodios de depresión agita-da. Exhiben un estilo característico de pasar al acto sus conflíctos y sentimientos ambivalentes.Los individuos borderline no están necesariamente en constante crisis pudiendo presentar períodosextensos de estabilidad. Buscan psicoterapia en momentos de crisis, presentan un complejo y caóticopanorama clínico. Además, frecuentemente manifiestan otros problemas como trastorno de ansiedad gene-ralizada, ataques de pánico, trastorno obsesivo compulsivo, trastornos somatomorfos, estados de fugadisociativa, depresión mayor, desorden bipolar, trastornos esquizoafectivos, episodios psicóticos breves uotros trastornos de personalidad (Millon, 1994).BeckBeck (1990) caracteriza este trastorno utilizando el DSM (1998) (ref. cuadro 1) de la siguiente manera: eltrastorno de personalidad borderline es definido como un endurecido patrón de percepción, relación con, ypensamiento acerca del ambiente y de ellos mismos, en los cuales hay dificultades en una gran cantidad deáreas incluyendo el comportamiento interpersonal, el humor y su propia imagen. Estos individuos experi-mentan una gran gama de conflíctos. Los rasgos más destacados del trastorno de personalidad borderline7Tesinas Tratamiento para Pacientes con Trastorno Bordeline de la Personalidad...son, la intensidad de las reacciones emocionales, la variabilidad del humor, y la gran variedad de síntomasque presentan. Estos individuos pueden alternar abruptamente entre un estado de humor depresivo y unestado de ansiedad exaltado o intenso enojo; o pueden actuar impulsivamente reconociendo luego lo irracio-nal y contraproducente de sus actos. Presentan patrones erráticos, inconsistentes e impredecibles. Pue-den funcionar competentemente en ciertas áreas de su vida y manifestar conflíctos dramáticos en otras.Como ningún patrón de estos pacientes borderline es invariable, y siendo la variabilidad uno de susrasgos más significativos, el asesoramiento y el diagnóstico de este trastorno es más complejo que conotros criterios diagnósticos para trastornos de personalidad, debido a que no se ha identificado un perfilborderline. Los tests psicológicos tradicionales pueden proveer información útil para identificar pacientescon trastorno de personalidad borderline, pero no es una forma definitiva y confiable de identificarlos.Beck (1990) plantea una serie de características que suelen servir como indicadores del trastorno depersonalidad borderline:Problemas y síntomas1. Un conjunto diverso de problemas y síntomas, que pueden variar de una semana a la otra.2. Síntomas inusuales o combinaciones inusuales de síntomas.3. Reacciones emocionales intensas desproporcionadas con las situaciones.4. Conductas autocastigadoras o autodestructivas.5. Comportamiento impulsivo, que luego es reconocido por el paciente como tonto o loco.6. Cortos períodos con síntomas psicóticos.7. Confusión en las metas, prioridades, sentimientos, orientación sexual, etc.8. Sentimientos de vacío crónico.Relaciones interpersonales1. Falta de relaciones íntimas.2. Tendencia a denigrar o idealizar a los demás, con alternancias.3. Tendencia a confundir intimidad con sexualidad.El paciente en el tratamiento presenta1. Frecuentes crisis, llamadas telefónicas al terapeuta, demanda de tratamientos especiales, etc.2. Extremas y frecuentes malinterpretaciones de los planteos, intenciones y sentimientos del terapeuta.3. Reacciones fuertes e inusuales frente a cambios en los horarios, consultorios, vacaciones y altas.4. Poca tolerancia al contacto visual, fisico o proximidad.5. Ambivalencia fuerte e inusual.6. Miedo al cambio o mucha resistencia.Beck (1990), también plantea seis indicadores frente a los que estar alerta con estos pacientes:a) Relaciones intensas e inestables.b) Falta de un claro sentimiento del self.c) Episodios de intenso y descontrolado enojo.d) Comportamiento impulsivo.e) Sentimientos crónicos de vacío, aburrimiento y soledad.f) Acting out.LinehanLinehan (1993) enumera los siguientes criterios diagnósticos:Primero, los individuos borderline generalmente experimentan alteraciones emocionales; sus respuestasemocionales son muy reactivas, y en general presentan episodios depresivos, ansiedad e irritabilidad, ydificultades en el manejo del enojo y de sus expresiones.Segundo, los pacientes borderline frecuentemente exhiben alteraciones en sus relaciones interpersona-les. Éstas pueden ser caóticas, intensas y con marcadas dificultades. A pesar de estas dificultades estosindividuos suelen encontrar muy difícil independizarse de los vínculos; por el contrario, realizan esfuerzosfrenéticos por lograr no ser abandonados por personas que consideran significativas. Linehan plantea que ensu experiencia los pacientes están mejor si mantienen relaciones estables y positivas.Tercero, los individuos borderline presentan patrones de conducta alterados, evidencian impulsividadextrema y problemática, así como también conductas suicidas. Son comunes en esta población de pacien-tes, los intentos de lastimarse, mutilarse o suicidarse.Cuarto, los individuos bordeline presentan alteraciones cognitivas: episodios cortos, no psicóticos dealteraciones del pensamiento, incluyendo despersonalización, disociación y delirios, que surgen general-8Tesinas Tratamiento para Pacientes con Trastorno Bordeline de la Personalidad...mente a partir de situaciones estresantes, y que usualmente ceden al disminuir el stress.Finalmente, son comunes las alteraciones en el sentimiento del self. No es inusual que los individuosborder expresen no tener sentimiento de self, se sientan vacíos y manifiesten desconocer quién son.RollerLos pacientes diagnosticados con trastorno de personalidad borderline, presentan un desorden funda-mental en un gran número de áreas. A pesar de que algunos pueden desarrollarse bien, con frecuencia ensus trabajos no son capaces de mantener relaciones interpersonales significativas a lo largo del tiempo.Suelen quejarse por experimentar un sentimiento crónico de vacío en sus vidas. Su inestabilidad afectiva –con marcada ansiedad y cambios repentinos de humor en cortos períodos de tiempo- hace difícil las amis-tades y las relaciones amorosas. Un rasgo común es la ira intensa, que en general no es expresada perosí traducida en actos manipulatorios con otros o conductas autolesivas. A pesar de ser frecuente el sufri-miento por abandono o pérdidas, son particularmente aversivos a enfrentar el padecimiento, lo cual hacemás difíciles los avances en el tratamiento. Presentan siempre un desorden en el self, expresado en algunaforma de perturbación de la identidad, que afecta su imagen física y personal (Roller, 1999)BellochBelloch (2002) caracteriza a los pacientes límite por la inestabilidad y la ambivalencia de la personalidaden prácticamente todos los ámbitos de sus vidas. El resultado de la intrusión constante de estos doselementos en la vida cotidiana del individuo es la presencia de actitudes cambiantes, emociones erráticaso carentes de control, comportamiento caprichoso y poco confiable. Son personas impulsivas, impredeci-bles y a menudo explosivas:? Su presencia no resulta cómoda ni agradable para los demás, porque éstos se sienten continuamentecomo si estuvieran al borde del desastre inminente, esperando que el paciente se muestre malhumoradoy ofendido o que se vuelva extremadamente obstinado y desagradable. Como se muestran tan volubles,manipuladores e impredecibles, provocan muy a menudo rechazo en los demás, que es lo que precisa-mente más temen y desean evitar.? Pueden presentar también grandes cambios en su estado de ánimo, con períodos de abatimiento yapatía extremas, entremezclados con episodios de ira, ansiedad o agitación. El abatimiento, la depre-sión y los comportamientos autodestructivos (suicidio y parasuicidios) son frecuentes.? La angustia y la desesperación del trastorno límite de la personalidad son genuinos, pero también son unmodo de canalizar y expresar sus sentimientos de hostilidad, un instrumento para vengarse y molestaral otro. Furiosos por la incapacidad de los demás para protegerlos y apoyarlos, los límites emplean sumal humor y sus amenazas como modo de «dar una lección» al otro, por decirlo de alguna manera. Almismo tiempo, exagerando sus crisis y mostrándose alicaídos a todas horas, evitan asumir responsabi-lidades y aumentan el trabajo de los demás, haciendo que sus familias no sólo tengan que cuidar deellos sino que, también sufran y se sientan culpables por tener que hacerlo. En el mismo sentido, puedenemplear el silencio total y la frialdad más absoluta como una especie de castigo, o un modo de amenazara los otros con los problemas que se avecinan.? Se ofenden muy frecuentemente por cualquier asunto sin importancia y es tremendamente fácil que sesientan provocados por cualquier tontería. Son impacientes y se irritan con mucha facilidad cuando algono funciona cómo o cuándo ellos quieren.? Se lamentan continuamente por el estado ruinoso en el que se encuentran sus vidas, por su tristezacrónica, su sensación de vacío vital, su angustia.? Se sienten faltos de cariño o no queridos en absoluto, despreciados, ninguneados; sus esfuerzos nosirven de nada, son unos incomprendidos, se encuentran totalmente desilusionados y descorazonados.? La cabezonería, la inmadurez, el pesimismo que los demás les atribuyen no son más que el reflejo,según ellos, de una «sensibilidad especial» y el resultado de la falta de consideración y aprecio que losdemás han demostrado tener con ellos. Pero de nuevo aparece aquí la ambivalencia: puede que susfallos, su mal carácter, su carencia de virtudes, sean la auténtica causa de sus desgracias y del dolorque causan a los demás.Belloch (2002) agrega que hay dos características más que distinguen a estos pacientes de otros contrastornos menos graves: la presencia de una competencia social deficiente o deficitaria y la aparición deepisodios psicóticos o pseudo-psicóticos transitorios y reversibles.? La ausencia de competencia social se manifiesta por una incapacidad para lograr una posición social,laboral o educativa acorde con sus capacidades y aptitudes intelectuales o socioculturales. Son frecuen-tes los fracasos y las rupturas de todo tipo: familiares, laborales, escolares, que se repiten una y otra veza lo largo de sus vidas. En muchas de estas ocasiones, son capaces de remontar la situación y solucio-nar el problema, pero lo más probable es que vuelvan a reincidir en un nuevo fracaso. Este continuo9Tesinas Tratamiento para Pacientes con Trastorno Bordeline de la Personalidad...proceso de caída – recuperación contrasta con otros trastornos más graves en los que el proceso decaída es irreversible.? El segundo elemento es la presencia de episodios psicóticos reversibles. Estos episodios se caracteri-zan por la pérdida del contacto con la realidad, acompañados de ausencia de control cognitivo y emocio-nal. Pero, a diferencia de lo que sucede con los trastornos psicóticos, son reversibles y el pacienteregresa al nivel previo de funcionamiento después de la explosión psicótica. A lo largo de toda su vida,estos episodios de caída y recuperación cíclicos pueden ser constantes.Shaw WelchShaw Welch (2002) decribe que el trastorno borderline de la personalidad se caracteriza por los compor-tamientos autodestructivos frecuentemente de carácter impulsivo. Entre los ejemplos más complejos seencuentran el abuso de sustancias y el suicidio (tanto los intentos de suicidio como los comportamientos deautomutilación). Las tasas de comportamientos parasuicidas en el trastorno borderline de la personalidadson altas, estimativamente van del 69% al 80% (Gunderson, 1984). Las de abuso de sustancias también loson: entre el 39% y el 84%, con una media del 67% (Zanarini, 1990).Manuales DiagnósticosDSM-IVSegún el DSM-IV, el diagnóstico del trastorno borderline o límite de la personalidad puede hacerse aprincipios de la edad adulta, cuando el paciente presenta al menos cinco de los criterios contenidos en elcuadro 1. (Kaplan, 1997)Los trastornos de la personalidad se agrupan en tres grupos en la cuarta edición del DSM (1998). Elgrupo A comprende los trastornos de la personalidad paranoide, esquizoide y esquizotípico; las personascon este trastorno suelen ser consideradas como raras o excéntricas. El grupo B incluye los trastornos dela personalidad antisocial, borderline, histriónica y narcisista: estas personas suelen tener una clara inclina-ción al dramatismo, son muy emotivas y su conducta es muy errática. El grupo C comprende los trastornosde la personalidad por evitación, por dependencia y el obsesivo-compulsivo, y una categoría denominadatrastorno de la personalidad no especificado; estas personas suelen ser ansiosas y temerosas. (Kaplan,1997)Descripción del grupo B: Las razones esgrimidas en el manual DSM-IV para unificar estos cuatro trastor-nos en un mismo grupo son más bien de tipo fenotípico o sintomatológico, pues se afirma que se caracte-rizan por rasgos tales como la tendencia a la exageración, la emotividad excesiva, la inestabilidad y variabi-lidad, y la escasa capacidad para controlar los impulsos y para empatizar con los demás. (Kaplan, 1997)Cuadro 1 - Trastorno límite de la personalidad: Criterios del DSM – IV (1998)Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, yuna notable impulsividad, que comienza al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos,como lo indican cinco (o más) de los siguientes items:1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: no incluir los comportamien-tos suicidas o de automutilación que se recogen en el criterio 5.2. Un patrón de relaciones inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre extremos deidealización y devaluación.3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusado y persistentemente ines-table.4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañino para sí mismo (por ej:gastos,sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: no incluir loscomportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el criterio 5.5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamientos de automutila-ción.6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (por ej: episodios deintensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar una horas y rara vez unos días).7. Sentimientos crónicos de vacio.8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (por ej: muestras frecuentes de malgenio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.10