Fibromyalgia Syndrome: A Clinical Case Definition and Guidelines for Medical Practitioners An Overview of the Canadian Consensus Document

Fibromyalgia Syndrome: 
A Clinical Case Definition 
and Guidelines for 
Medical Practitioners
An Overview of the Canadian 
Consensus Document 
Bruce M. Carruthers 
Marjorie I. van de Sande 

---

Fibromyalgia Syndrome:
A Clinical Case Definition and Guidelines for Medical Practitioners
An Overview of the Canadian Consensus Document
Bruce M. Carruthers, M.D., C.M., FRCP(C)
Marjorie I. van de Sande, B. Ed., Grad. Dip. Ed.
© Copyright 2005 by Carruthers, B. M., and van de Sande, M. I. 
All rights reserved. No part of this work may be reproduced, utilized, or transmitted in any form, electronic or 
mechanical,  including  photocopying,  microfilming,  and  recording,  or  by  any  means  whatsoever  without 
written permission from the authors.  In our efforts to make physicians aware of the Consensus Document and ensure 
that patients receive an accurate diagnosis and appropriate treatment in a timely fashion, the authors may consider requests 
to reproduce this booklet providing ALL of the following conditions are met: This booklet must be reproduced in its 
entirety, with no additions, deletions, or changes to the booklet and its contents in any manner whatsoever; 
no profit can be made by any individual, organization, company, university, or otherwise; and the authors are 
credited  as  source.  In  your  written  request  to  reprint  this  booklet,  please  state  that  you  agree  to  all  of  the  above 
conditions and indicate how you intend to use the booklet. 
The preparation of this work has been undertaken with great care to publish reliable data and information.  However, the 
authors are not responsible for any errors contained herein or for consequences that may ensue from use of materials or 
information contained in this work.  This work does not endorse any commercial product. 
National Library of Canada Cataloguing­in­Publication Data: 
Fibromyalgia Syndrome:  A Clinical Case Definition and Guidelines for Medical Practitioners.  An Overview of the 
Canadian Consensus Document.  Bruce M. Carruthers and Marjorie I. van de Sande 
ISBN: 0­9739335­1­8 
Soft  cover,  alkaline  paper.  Includes  authors’  affiliations,  table  of  contents,  1.  Fibromyalgia  (FMS)  –  Clinical 
Definition/Diagnostic  Criteria,  2.  Clinical  Guidelines,  3.  Diagnosis,  Differential,  4.  Treatment  Guidelines. 
References. Copyright 2005 by Carruthers, B. M., and van de Sande, M. I. 
Published by: Carruthers & van de Sande. 
Correspondence to:  Dr. Bruce M. Carruthers, email: bcarruth@telus.net 
#2, 3657 West 16 Ave, Vancouver, B.C.  V6R 3C3, Canada 
Requests for reprint permission to:  Marjorie van de Sande, email: mvandes@shaw.ca 
151 Arbour Ridge Circle NW, Calgary, AB T3G 3V9, Canada 
Cover design by Robert J. van de Sande. 
Pictures on cover (top to bottom): 1. fMRI indicates a greater number and extent of pain relevant brain regions in 
response  to  painful  stimuli  and  represent  some  but  not  all  regions  of  pain  relevant  activity.  2.  SPECT  scan  indicates 
significant reduced regional cerebral blood flow (rCBF) in the pontine tegmental. This reduced rCBF suggests less 
nerve  cell  activity,  an  objective  neurological  abnormality.    3.  Substance  P  molecule  4.  SPECT  scan  indicates  significant 
hypoperfusion  (denoted  by  lighter  shading)  of  rCBF  in  the  right  thalamic  region  of  the  brain.  The  subject’s  right  is  the 
reader’s  left.  5.  fMRI  indicates  greater  activity  in  the  contralateral  anterior  insular  cortex  in  response  to  painful  stimuli. 
(Note: It is unclear at this time whether the responses indicated in 1 and 5 are specific to FMS patients or apply in general 
to painful conditions.) 
This booklet is an overview of 
Fibromyalgia Syndrome: Canadian Clinical Working Case Definition, 
Diagnostic and Treatment Protocols ­ A Consensus Document 
Anil  Kumar  Jain,  Bruce  M.  Carruthers,  Co­Editors.    Marjorie  I.  van  de  Sande,  Stephen  R.  Barron, 
C.C.  Stuart  Donaldson,  James  V.  Dunne,  Emerson  Gingrich,  Dan  S.  Heffez,  Frances  Y­K  Leung, 
Daniel G. Malone, Thomas J. Romano, I. Jon Russell, David Saul, Donald G. Seibel. 
Journal of Musculoskeletal Pain  11(4):3­107, 2003.  Co­published simultaneously in “The Fibromyalgia 
Syndrome: A Clinical Case Definition for Practitioners”, pp. 3­108, 2004. Editor: I. J. Russell ISBN: 0­7890­2574­4. 
© Haworth Medical Press Inc.  Copies of the book are available from Haworth document delivery service: 
1­800­722­5857 
docdelivery@haworthpress.com 
http://www.HaworthPress.com

---

Affiliations of Authors of the Canadian Consensus Document for FMS 
Dr. Jain and Dr. Carruthers are Co­Editors of the FMS Consensus Document 
Anil Kumar Jain, B Sc, MD: Ottawa Hospital, Ottawa, ON, Canada 
Bruce M. Carruthers, MD, CM, FRCP(C):  Specialist in Internal Medicine, Vancouver, B.C., Canada 
Marjorie  I.  van  de  Sande,  B  Ed,  Grad  Dip  Ed:  Consensus  Coordinator,  Director  of  Education  (now 
Advisor), National ME/FM Action Network, Canada 
Stephen R. Barron, MD, CCFP, FCFP: Clinical Assistant Professor, Department of Family Practice, Faculty 
of Medicine, University of British Columbia; Medical Staff,  Royal Columbian Hospital,  New Westminster, 
British Columbia, Canada 
C. C. Stuart Donaldson, Ph D:  Director of Myosymmetries, Calgary, AB, Canada 
James V. Dunne, MB, FRCP(C):  Clinical Assistant Professor, Department of Medicine, University of British 
Columbia; Vancouver General and St. Paul’s Hospitals, Vancouver, British Columbia, Canada 
Emerson Gingrich, MD, CCFP (C):  Family practice, retired, Calgary, AB, Canada 
Dan  S.  Heffez,  MD,  FRCS:  President,  Heffez  Neurosurgical  Associates  S.C.;  and  Associate  Professor  of 
Neurosurgery, Rush Medical College, Chicago, Illinois, USA 
Daniel G. Malone, MD:  Associate Professor of Medicine, University of Wisconsin, Wisconsin, USA 
Frances  Y­K  Leung,  B  Sc,  MD,  FRCP(C):  Clinical  Lecturer,  Faculty  of  Medicine,  University  of  Toronto; 
Department of Rheumatology, Sunnybrook and Women’s College Health Science Centre; Department of 
Medicine, Saute Area Hospitals, Ontario, Canada 
Thomas J. Romano, MD, Ph D, FACP, FACR:  Diplomate and President of the Board of Directors of the 
American  Academy  of  Pain  Management;  Editorial  Board  and  Columnist  for  the  Journal  of 
Musculoskeletal  Pain;  Advisory  Panel,  Health  Points/TyH  Publications;  East  Ohio  Regional  Hospital, 
Martins Ferry, Ohio, USA 
I.  Jon  Russell,  MD,  Ph  D,  FACR:  Associate  Professor  of  Medicine,  Division  of  Clinical  Immunology; 
Director,  University  Clinical  Research  Center,  University  of  Texas  Health  Science  Center,  San  Antonio, 
Texas,  USA;  Editor,  Journal  of  Musculoskeletal  Pain;  International  Pain  Consultant  to  Pain  Research  & 
Management,  The  Journal  of  the  Canadian  Pain  Society,  London,  ON;  Editorial  Board  of  Pain  Watch; 
Honorary Board Member of the Lupus Foundation of America 
David Saul, MD, CCFP(C):  Private practice, North York, Ontario, Canada 
Donald G. Seibel, B Sc (Med), MD, CAFCI:  Meadowlark Pain Clinic, Edmonton, Alberta, Canada 
Acknowledgements for the Canadian Consensus Document 
Lydia Neilson, MSM, President, and the National ME/FM Action Network, for spearheading the drive for the 
development  of  a  clinical  definition,  and  diagnostic  and  treatment  protocols  for  FMS.    National  ME/FM 
Action Network, Canada  www.mefmaction.net 
Health Canada, for establishing the “Terms of Reference” and selecting the Expert Consensus Panel 
Crystaal, for sponsoring the Expert Consensus Panel Workshop without any direct involvement 
Kim Dupree Jones, RNC, Ph D, FNP, exercise physiologist, for her contribution to the exercise section 
Kerry  Ellison,  OT  (non­practicing),for  her  contribution  to  the  patient  management/treatment,  and 
assessing occupational disability appendix 
Hugh Scher, LLP, for his contribution to the assessing occupational disability appendix 
Additional Acknowledgements for this Overview 
Expert Consensus Panel for FMS, for reviewing this overview. 
Robert J. van de Sande, B Sc EE, for the cover design and formatting of the booklet 
Pictures  on  Cover  (Reprinted  with  permission):  fMRI  scans:  Cook  DB,  Lange  G,  Ciccone  DS,  Liu  W­C, 
Steffener  J,  Natelson  BH.  Functional  imaging  of  pain  in  patients  with  primary  fibromyalgia.  Journal  of 
Rheumatology  31(2):364­78,  2004  (pp.  372  &  373);  PET  scans:  Kwiatek  R.,  Barnden  L,  Tedman  R, 
Jarrett R, Chew J, Rowe C, Pile K.  Regional cerebral Blood flow in fibromyalgia.  Arthritis & Rheumatism 
43(12):2823­2833, Dec. 2000 (pg. 2828). 
Judi A. Brock, MA, for proof­reading

---

CONTENTS 
DEVELOPMENT OF THE CANADIAN FMS CONSENSUS DOCUMENT 
iv 
INTRODUCTION 
1 
Classification 
1 
Etiology 
1 
EPIDEMIOLOGY 
Prevalence 
1 
Natural Course 
1 
DIAGNOSTIC GUIDELINES 
1 
CANADIAN CLINICAL WORKING CASE DEFINTION 
2 
Application Notes 
3 
General Considerations in Applying the Clinical Case Definition 
3 
SYMPTOMS AND SIGNS 
3 
1.  Pain and Neurological Symptoms 
3 
2.  Neurocognitive Manifestations 
6 
3.  Fatigue 
6 
4.  Sleep Disturbance 
6 
5.  Autonomic Manifestations 
7 
6.  Neuroendocrine Manifestations 
7 
7.  Stiffness 
8 
8.  Other Associated Signs 
8 
Features of FMS in Young People 
9 
CLINICAL EVALUATION OF FMS 
9 
Concurrent Conditions 
11 
Differential Diagnosis 
11 
Differences Between FMS and ME/CFS 
11 
Differences Between FMS and Psychiatric Disorders 
11 
TREATMENT GUIDELINES 
12 
Goals and Therapeutic Principles/Guidelines 
12 
SELF­POWERED LIFEWORLD ADJUSTMENTS & SELF­HELP STRATEGIES 12 
SELF­POWERED EXERCISES FOR FMS PATIENTS 
13 
SYMPTOM MANAGEMENT AND TREATMENT 
15 
1.  Pain 
15 
2.  Fatigue 
15 
3.  Sleep Disturbance 
16 
4.  Neurocognitive Manifestations 
16 
5.  Autonomic Manifestations 
16 
6.  Neuroendocrine Manifestations 
16 
Supplements and Herbs 
17 
APPENDICES 
1.  Symptom Severity  and Hierarchy Profile 
18 
2.  Sleep and Pain Profile 
19 
3.  Assessing Occupational Disability 
20 
REFERENCES 
22

---

Fibromyalgia Syndrome 
DEVELOPMENT OF THE CANADIAN CONSENSUS DOCUMENT FOR FMS 
The  National  ME/FM  Action  Network  of  Canada 
spectrum  of  the  pathogenesis  of  the  illness,  as  well 
spearheaded  the  drive  for  the  development  of  an 
as to provide diagnostic and treatment protocols for 
expert 
consensus 
document 
for 
Fibromyalgia 
medical  practitioners.  The  members  of  the  panel 
Syndrome (FMS).  In response to increasing numbers 
would  have  autonomy  over  their  consensus 
of  patients  inquiring  about  doctors  knowledgeable 
document. 
concerning FMS, the Network sent a questionnaire to 
doctors  across  Canada  asking  what  items  would  be 
Health  Canada  selected  an  Expert  Consensus  Panel 
most  helpful  in  assisting  them  with  their  FMS 
for  FMS.  The  thirteen­member  Expert  Consensus 
patients.    The  physicians  concurred  that  a  clinical 
Panel  received  more  than  forty  nominations, 
definition,  and  diagnostic  and  treatment  protocols, 
including 
numerous 
nominations 
from 
each 
were of prime importance. 
stakeholder group.  The members of the Consensus 
Panel  represented  clinicians,  university  medical 
The National ME/FM Action Network then approached 
faculty,  and  researchers  in  the  area  of  FMS. 
two  clinicians  knowledgeable  about  FMS  and 
Collectively,  the  members  of  the  panel  had 
experienced in its diagnosis and treatment.  Dr. Bruce 
diagnosed  and/or  treated  more  than  twenty 
Carruthers  of  British  Columbia  and  Dr.  Anil  Jain  of 
thousand FMS patients. 
Ontario kindly agreed to co­author a draft document. 
Lydia Neilson, President of the National ME/FM Action 
Health  Canada  planned  for  a  Consensus  Workshop 
Network,  met  with  the  Honourable  Alan  Rock,  then 
to  be  held  on  March  30  to  April  1,  2001.    Crystaal 
Minister  of  Health,  to  discuss  the  results  of  the 
(Biovail  Pharmaceuticals)  funded  the  workshop 
doctors’  survey  and  the  draft  document.    The 
without  having  any  involvement  with  or  influence 
Honourable Alan Rock responded by stating the draft 
over the Consensus  Document.   They hired Science 
clinical definition was “a milestone in the fight against 
and  Medicine  Canada  to  organize  and  facilitate  the 
this complex and tragic condition”. 
workshop. 
Health Canada established the “Terms of Reference”. 
The  draft  document  went  through  three  rounds  of 
One stipulation was that at least one member of the 
revisions  prior  to  the  Consensus  Workshop  where 
panel  had  to  be  nominated  by  each  of  the  five 
the document received consensus, in principle,  with 
stakeholder  groups  of  government,  universities, 
directives  for  various  members  to  revise  some 
clinicians, industry, and advocacy.  There were to be 
sections.  The  document  was  compiled  by  Marjorie 
at  least  ten  members  on  the  panel,  four  of  whom 
van de Sande and the revised document was sent to 
could come from outside of Canada.  Panel members 
the panel.  There was 100% consensus by the panel 
had  to  be  practicing  MDs  actively  treating  and/or 
members  on  the  final  Consensus  Document.    The 
diagnosing FMS,  or MDs or Ph Ds involved in clinical 
Consensus  Document  has  become  known  as  the 
research  of  the  illness. 
Their  mandate  was  to 
“Canadian Consensus Document for FMS”. 
develop a clinical definition that addressed a broader 
Importance of a Clinical Definition 
The Greek origin of syndrome is syn– together, and ­drome ­ a track for running. One must determine the 
tracks  of  travel  and  observe  the  travel  of  a  patient’s  syndrome  components.    Because  research  definitions 
define a static collection of symptom entities, they have ignored or downplayed the critical dynamic features 
of this syndrome, as lived by patients.  The normal pain/fatigue pattern directly related to felt  causal action 
and  adjusted  in  activity/rest  rhythms  is  broken  in  FMS.  The  breakdown  in  the  activity/rest  rhythm  pattern 
results in cumulative pain and physical and cognitive fatigue.  It is important for the clinician to observe the 
dynamics of the whole cluster of symptoms in their interaction, additive effects, and the disruption to patients’ 
lives over periods of time.
iv 
Carruthers, van de Sande 

---

A Clinical Case Definition and Guidelines for Medical Practitioners 
INTRODUCTION 
In response to the demand for a clinical definition of 
large  group  of  soft­tissue  pain  syndromes,  implying 
fibromyalgia syndrome (FMS),  the Expert Consensus 
that a systemic process involves the musculoskeletal 
Panel, selected by Health Canada, established clinical 
system globally. Compelling evidence of physiological 
criteria  that  encompass  the  potential  pathophysio­ 
and  biochemical  abnormalities  identifies  FMS  as  a 
logical  dysfunctions,  and  developed  an  integrative 
distinct pathophysiological clinical disorder. 
approach to the diagnosis and treatment of FMS 1 . 
Etiology 
Classification 
Before  the  onset  of  FMS,  most  patients  enjoyed  an 
The prominent feature of FMS is chronic, widespread 
active,  healthy  lifestyle.  There  is  consistent 
musculoskeletal  pain,  but  it  is  usually  accompanied 
documentation that a physical trauma, particularly a 
by  numerous  other  multi­systemic  dysfunctions. 
whiplash  or  spinal  injury,  can  trigger  FMS  in  some 
Fibro refers to the fibrous tissue, myo refers to the 
patients.  Other associated physical traumas  include 
muscles  and  algia  refers  to  pain.    Fibromyalgia  is 
surgery,  repetitive  strain,  childbirth,  viral  infections 
assigned  number  M79.0  and  is  classified  as  non­ 
and  chemical  exposures.    A  genetic  predisposition 
articular 
rheumatism 
in 
the 
World 
Health 
may  be  suggested  in  cases  where  more  than  one 
Organization’s International Classification of Diseases 
separated family member is afflicted. Some cases of 
(ICD).    FMS  is  in  the  “generalized”  category  of  the 
FMS have a gradual onset with no obvious cause. 
EPIDEMIOLOGY
Prevalence 
fewer  neurotransmitters  that  decrease  pain  signals 
Epidemiological  studies  indicate  between  2  and  10 
than  males.    A  PET  study  suggests  that  when 
percent  of  the  general  population,  or  between 
endogenous tryptophan is depleted, there is only a 7­ 
600,000  and  3  million  Canadians,  have  FMS.      It  is 
fold  drop  in  the  synthesis  of  serotonin  in  males  but 
two  to  five  times  more  prevalent  than  rheumatoid 
there  is  a  dramatic  42­fold  drop  in  the  synthesis  of 
arthritis.    A  Canadian  study 2  suggests  that  3.3%  or 
serotonin  in  females 5 .    Both  the  direction  and 
one  million  of  non­institutionalized  adult  Canadians 
magnitude  of  the  brain’s  response  to  pain  differs  in 
have FMS.  A prevalence study 3  of randomly selected 
males  and  females,  with  females  being  more 
school­aged  children  suggests  that  6.2%  meet  the 
sensitive to pain 6 . 
criteria for FMS.  It affects  all age groups,  including 
children, 
all 
racial/ethnic 
groups, 
and 
all 
Natural Course 
socioeconomic  strata.    There  is  a  higher  prevalence 
An  eight­year  multi­centre  study  suggests  that 
in  females.    The  generally  more  flexible,  delicate 
generally once FMS has been established, patients do 
skeletons, less massive muscles, and narrower spinal 
not  improve  symptomatically  and  there  is  a  slight 
canals  of  females  may  make  them  more  prone  to 
worsening of functional disability 7 .   A 15 year study 8 
neck  and  spinal  injuries.    A  whiplash  injury  study 
indicates  that all patients  in the study still have FMS 
suggests  those  with  persistent  symptoms  have  a 
but  there  is  some  variation  in  symptom  severity. 
significantly 
narrower 
cervical 
spinal 
canal 
Individual  prognosis  must  remain  a  clinical  estimate 
(particularly  females) 4 .    Females  produce  more 
because  the  prognosis  for  an  individual  patient 
neurotransmitters  that  increase  pain  signals  and 
cannot be predicted accurately with certainty. 
DIAGNOSTIC GUIDELINES
The  Expert  Consensus  Panel  adopted  the 
spectrum 
of 
the 
potential 
symptomatic 
1990  American  College  of  Rheumatology 
expressions  of  FMS  to  form  a  clinical  working 
criteria,  which  have  good  sensitivity  and 
case definition.
specificity,  and  also  included  a  broader 
An Overview of the Canadian Consensus Document 
1 

---

Fibromyalgia Syndrome 
CANADIAN CLINICAL WORKING CASE DEFINITION OF FMS 
The two compulsory pain criteria (adopted from the American College of Rheumatology 1990 Criteria *9 ) are 
merged  with  Additional  Clinical  Symptoms  and  Signs  to  expand  the  classification  of  FMS  into  a  Clinical 
Working Case Definition of FMS. 
___  1.  Compulsory  HISTORY  of  widespread  pain.  Pain  is  considered  widespread  when  all  of  the 
following are present for at least three months: 
___  pain in both sides of the body 
___  pain above and below the waist (including low back pain) 
___  axial  skeletal  pain  (cervical  spine,  anterior  chest,  thoracic  spine  or  low  back).  Shoulder  and 
buttock involvement counts for either side of the body.  “Low back” is lower segment. 
___ 2.  Compulsory PAIN ON PALPATION at 11 or more of the 
following 18 tender point sites: 
___  Occiput (2):  at the suboccipital muscle insertions 
___  Low cervical (2): at the anterior aspects of the 
intertransverse spaces (the spaces between the 
transverse processes) at C5 – C7 
___  Trapezius (2): at the midpoint of the upper border 
___  Supraspinatus (2): at origins, above the scapular spine 
near its medial border 
___  Second rib (2): just lateral to the second costochondral 
junctions, on the upper rib surfaces 
___  Lateral epicondyle (2): 2 cm distal to the epicondyles 
(in the brachioradialis muscle) 
___  Gluteal (2): in upper outer quadrants of buttocks in the 
anterior fold of muscle 
___  Greater trochanter (2): posterior to the trochanteric 
prominence 
___  Knee (2): at  medial fat pad proximal to the joint line 
FMS Tender Points (TrPs) 
___ 3.  Additional  Clinical Symptoms  and Signs:  In addition to the compulsory pain and tenderness 
required  for  research  classification  of  FMS,  many  additional  clinical  symptoms  and  signs  can 
contribute  importantly  to  the  patients’  burden  of  illness.    Two  or  more  of  these  symptoms  are 
present  in  most  FMS  patients  by  the  time  they  seek  medical  attention.    On  the  other  hand,  it  is 
uncommon  for  any  individual  FMS  patient  to  have  all  of  the  associated  symptoms  or  signs.    As  a 
result,  the  clinical  presentation  of  FMS  may  vary  somewhat,  and  the  patterns  of  involvement  may 
eventually lead to the recognition of FMS clinical subgroups. These additional clinical symptoms and 
signs  are  not  required  for  research  classification  of  FMS  but  they  are  still  clinically  important.    For 
these reasons, the following clinical symptoms and signs are itemized and described in an attempt to 
expand the compulsory pain criteria into a Clinical Case Definition of FMS: 
___ Neurological manifestations:  Neurological difficulties are often present such as hypertonic 
and  hypotonic  muscles;  musculoskeletal  asymmetry  and  dysfunction  involving  muscles, 
ligaments  and  joints;  atypical  patterns  of  numbness  and  tingling;  abnormal  muscle  twitch 
response, 
muscle 
cramps, 
muscle 
weakness, 
and 
fasciculations. 
Headaches, 
temporomandibular  joint  disorder,  generalized  weakness,  perceptual  disturbances,  spatial 
instability, and sensory overload phenomena often occur. 
___  Neurocognitive  manifestations:  Neurocognitive  difficulties  usually  are  present.    These 
include  impaired  concentration  and  short­term  memory  consolidation,  impaired  speed  of 
performance, inability to multi­task, easy distractibility, and/or cognitive overload. 
___ Fatigue:  There is persistent and reactive fatigue accompanied by reduced physical and mental 
stamina, which often interferes with a patient’s ability to exercise. 
___  Sleep  disturbance:  Most  FMS  patients  experience  nonrefreshing  sleep.    This  is  usually 
accompanied  by  sleep  disturbances  including  insomnia,  frequent  nocturnal  awakenings, 
nocturnal myoclonus, and/or restless leg syndrome. 
*  Compulsory ACR criteria reprinted with permission of John Wiley & Sons, Inc.  See reference 9.
2 
Carruthers, van de Sande 

---

A Clinical Case Definition and Guidelines for Medical Practitioners 
___ Autonomic and/or neuroendocrine manifestations:  These manifestations include cardiac 
arrhythmias,  neurally  medicated  hypotension,  vertigo,  vasomotor  instability,  sicca  syndrome, 
temperature  instability,  hot/cold  intolerance,  respiratory  disturbances,  intestinal  and  bladder 
motility disturbances with or without irritable bowel or bladder dysfunction, dysmenorrhea, loss 
of  adaptability  and  tolerance  for  stress,  emotional  flattening,  lability,  and/or  reactive 
depression. 
___  Stiffness:  Generalized  or  even  regional  stiffness  that  is  most  severe  upon  awakening  and 
typically lasts for hours  usually occurs, as in active rheumatoid arthritis.  Stiffness can return 
during periods of inactivity during the day. 
Jain AK, Carruthers BM, co­editors; van de Sande MI, et al.  Fibromyalgia Syndrome:  Canadian Clinical Case Definition, diagnostic and 
treatment protocols – A Consensus Document.  Journal of Musculoskeletal Pain 11(4):3­107, 2003.  Co­published simultaneously in “The 
Fibromyalgia Syndrome:  A Clinical Case Definition for Practitioners”.  © Copyright 2004 Haworth Press. Available at Document Delivery 
Service: 1­800­722­58­57 docdelivery@haworthpress.com  http://www.HaworthPress.com  Reprinted with permission. 
Application Notes
· Validity  of  the  two  compulsory  pain  criteria  for 
·
Digital palpation examination is performed with 
the  purposes  of  research  study  yielded  88.4% 
an  approximate  force  of  4  kg/1.4  cm 2 
sensitivity and 81.1% specificity.
(standardize  on  a  weight  scale),  which  will 
· Focus  of  the  clinical  definition:  The  following 
partially  blanch  the  blood  from  under  the 
hourglass  diagram  indicates  the  steps  in  first 
thumbnail.    The  patient  must  state  that  the 
narrowing the compulsory criteria to establish FMS 
palpation was painful to be considered “positive”. 
and  then  expanding  the  spectrum  of  symptoms 
“Tender” is not considered “painful”.
and  signs  and  the  distress  they  can  cause  to 
establish the total illness burden. 
History of Widespread Pain Lasting at Least Three Months
i
11 or More of 18 Tender Points Present
i
FMS
i
Screen for Additional Symptoms & Signs
i
Determine Total Illness Burden of Fibromyalgia Syndrome
General  Considerations  in  Applying  the 
interactions  and  the  effects  of  aggravators 
Clinical Case Definition
should be noted.
·
Determine the patient’s total illness burden 
·
Quantify  the  severity  of  major  symptoms, 
by  assessing  all  of  the  patient’s  symptoms  and 
and  their  impact  on  lifestyle. 
When  the 
their  impact  on  the  patient’s  lifestyle  demands, 
symptom  severity  and  severity  hierarchy  profile 
occupations, etc.
chart is completed every six months or so,  it will 
·
Coherence of symptoms:  Symptoms should fit 
help  orient  treatment,  assess  its  effectiveness, 
a pattern that is identifiable as FMS.
and  assist  in  assessing  prognosis  and  disability. 
·
Identify 
secondary 
symptoms 
and 
Impact  on  lifestyle  should  be  compared  to  the 
aggravators. 
Symptom  dynamics  and 
patient’s premorbid health and activity level. 
Symptoms and Signs
1.    Pain  and  Neurological  Manifestations 
body  organs  systems  is  emerging.  Functional 
A  comprehensive  biological  model  suggesting 
Imaging  studies  support  the  theory  that  many 
dysregulation  among  the  central  nervous  system 
signs  and  symptoms  of  FMS  originate  from 
(CNS),  autonomic  nervous  system  (ANS),  and 
dysfunction of the CNS and altered processing of
An Overview of the Canadian Consensus Document 
3 

---

Fibromyalgia Syndrome 
sensory  input 10 .    Indications  of  thalamic 11  and 
nociceptive  process.    A  PET  study  indicated  that 
caudate  hypoperfusion  in  SPECT  scan  analysis 12 
when  endogenous  tryptophan  was  depleted,  the 
of  FMS  patients  are  further  supported  by  similar 
drop  in  the  synthesis  of  serotonin  was  7­fold  in 
findings  using  PET  scans  in  chronic  neuropathic 
males  and  a  dramatic  42­fold  in  females 5 .  The 
pain states 13 .  However, a study 11  aligning a MRI 
combination  of  elevated  levels  of  some  pro­ 
scan, to enable precise anatomic localization, over 
nociceptive agents (amplifying pain signals), such 
a  SPECT  scan  showed  a  reduction  of  regional 
as findings of an approximate three­fold elevation 
cerebral  blood  flow  (rCBF)  within  the  pontine 
of  substance  P  (SP)  in  the  cerebral  spinal  fluid 
tegmentum.  This finding suggests reduced nerve 
(CSF) 19 , and deficiencies in some anti­nociceptive 
cell 
activity, 
an 
objective 
neurological 
agents  (suppressing  signal  transmission  of 
abnormality.    The  precise  location  of  this  deficit 
noxious stimuli), such as free plasma tryptophan, 
previously  was  not  known  to  be  part  of  a  well­ 
allow elevated levels of pain signals to be sent to 
known  system  in  the  brain  stem  that  modulates 
and  from  the  brain  and  body.    This  theory  is 
pain signals traveling up the spinal cord, through 
supported  by  the  inverse  correlation  of  elevated 
the brain stem to the higher centers of the brain. 
levels  of  CSF  SP,  which  lowers  the  threshold  of 
PET  scan  analysis  of  skeletal  muscle  in  the 
synaptic  excitability  resulting  in  increased  pain 
paralumbar  spine  suggests  a  significantly  lower 
signals and sensitization and functions in both the 
metabolic rate of glucose utilization, an increased 
central  and  peripheral  nervous  systems,  and 
glucose  backflow  from  tissue  into  the  vascular 
hypoperfusion  of  the  thalamic  and  caudate 
space,  and  a  markedly  reduced  rate  of 
nuclei 12,20 ,  which  are  involved  with  processing 
phosphorylation  in  FMS  patients 14 .  A  fMRI  study 
nociceptive  stimuli.    Elevated  levels  of  nerve 
identified consistent involvement of the thalamus, 
growth  factor  in  the  CSF,  which  may  be 
caudate nuclei, sensory cortex,  prefrontal cortex, 
associated  with  the  growth  of  SP­containing 
occiput  and  cerebellum  in  response  to  painless 
neurons  and  involved  in  neuroplasticity,  have 
and  painful  stimuli 15 .  Another  fMRI  study 16 
been found in patients with primary FMS but not 
indicated 
that 
the 
FMS 
group 
exhibited 
in  those  with  associated  pain  conditions 21 .    Zinc 
significantly  greater  activity  in  the  prefrontal, 
and/or  magnesium  deficiency  may  influence 
supplemental 
motor, 
insular 
and 
anterior 
increased  excitability  of  N­methyl­D­asparate 
cingulated  cortices  in  response  to  nonpainful, 
(NMDA)  receptors 22 .    In  animal  experiments  on 
warm  stimuli  and  greater  activity  in  the 
constricted  or  injured  spinal  cords,  there  was 
contralateral insular cortex in response to painful 
increased production of dynorphin A. 
stimuli.  There  was  also  greater  activity  in 
prefrontal,  supplemental  motor,  insular,  and 
The  pain  of  FMS  may  be  described  as  burning, 
anterior  cingulated  cortices  in  response  to 
searing,  sharp,  shooting,  stabbing,  throbbing, 
nonpainful,  warm  stimuli.    MRIs  indicated  that  a 
deep  aching,  tingling,  feeling  bruised  all  over, 
subset  of  patients  diagnosed  with  FMS  had 
aching  in  bones,  exhausting,  etc.  or  any 
cervical  stenosis 17 .  A  qEEG  spectral  assessment 18 
combination  of  these.    Pain  and  fatigue  may  be 
suggests 
FMS 
patients 
with 
the 
least 
induced by exercise and there is a slow recovery 
psychological  distress  and  experienced  pain  had 
period.    Myofascial  trigger  points  are  commonly 
the  greatest  Alpha  power  and  relatively  little 
found  in  FMS  patients  and  myofascial  pain 
Theta.    Those  with  the  greatest  psychological 
syndrome  (MPS)  should  be  considered  a 
distress  and  experienced  pain  had  the  greatest 
concomitant diagnosis. 
Theta 
power 
and 
relatively 
little 
Alpha. 
a.  Characteristics of FMS Pain
Decreased  delta  activity  in  both  patient  groups 
· Allodynia  is  a  reduced  pain  threshold 
may be associated with reduced deep restorative 
from a stimulus which would not normally 
sleep  and  thus  can  distinguish  FMS  from 
be painful.
myofascial pain syndrome (MPS) 18 . 
· Hyperalgesia  is  an  abnormally  high 
sensitivity  and  perceived  greater  intensity 
Chronic  generalized  pain  may  be  primarily  a 
of  pain  to  a  stimulus  that  would  be 
central 
nervous 
system 
phenomenon, 
an 
expected to produce some pain.
abnormality in the brain’s sensory perception and 
· Persistent  pain:  The  duration  of  pain 
processing  of  pain,  even  though  the  onset  may 
from  a  stimulus  is  longer  than  would  be 
be  related  to  a  peripheral event.   Neurochemical 
expected.
factors  may  play  an  important  role  in  the 
· Pronounced  summation  effect  and 
amplification and distortion of pain signals  in the 
after­reaction to a painful stimulus often
4 
Carruthers, van de Sande 

---

A Clinical Case Definition and Guidelines for Medical Practitioners 
occurs.
occur.
· Hyperalgesia 
in 
skin: 
Affected 
· Leg  cramps occur in  approximately  40% 
dermatomes  produce  more  pain  when  a 
of patients 23 .
pin is drawn across the skin.
· Generalized  stiffness:  Studies  suggest 
· Tenderness:  Pain  that  does  not  radiate 
that  morning  stiffness  of  more  than  15 
to  a  distant  site  may  be  experienced  on 
minutes  duration  occurs  in  79% 24  to 
palpation  of  tender  points  and  is 
83% 25  of  patients.    Stiffness  can  reoccur 
independent  of  widespread  pain.    Tender 
during  the  day,  usually  after  periods  og 
points  are  generally  where  ligaments, 
non­activity.
tendons, and muscles attach to the bone. 
· Chronic  headache:  Approximately  50­ 
60% 24,25  of  patients  experience  severe 
Muscles,  ligaments,  tendons,  fascia,  and  the 
tension  headaches  involving  cervical  and 
periosteum  are  sensitive  to  pain.    Injuries  to 
shoulder 
girdle 
muscle 
contraction. 
ligaments,  such  as  a  whiplash  injury,  can 
Migraine­like  headaches  may  occur  and 
over­stretch 
and 
fray 
their 
cable­like 
may be preceded by visual disturbances.
structure.    Ligaments  are  difficult  to  heal 
· Temporomandibular  joint  disorder  is 
because  they  have  a  poor  blood  supply, 
common  and  is  usually  caused  by  chronic 
particularly  where  they  attach  to  the  bone. 
contraction of the muscles involved in the 
Lax ligaments allow the joint to move beyond 
joint movement in FMS patients. 
its normal range of motion, which compresses 
or  irritates  sensory  nerves,  and  causes  pain, 
c.  Other neurological manifestations 
numbness  and/or  tingling.    The  muscles 
Mismanagement  of  sensory  information  may 
around  the  joint  tend  to  react  to  these  pain 
be  due  to  dysfunction  of  neurotransmitters/ 
signals 
by 
contracting 
and 
becoming 
receptors  and  abnormal  gating  (the  process 
chronically  taut  in  their  attempts  to  stabilize 
whereby the prefrontal cortex assigns relative 
the joint and prevent further damage. 
importance  to  sensory  input)  resulting  in 
dysregulation  of  the  signal  to  noise  ratio 26 . 
b.  Other Features of FMS Pain
This  dysregulation  may  result  in  a  lower 
· Widespread  pain: 
Pain  that  is  felt 
tolerance of noxious stimuli.
bilaterally, as well as above and below the 
· Hypersensitivity to vibration
waist,  is  considered  widespread.    A  soft 
· Positive Romberg test
tissue  injury,  such  as  a  whiplash  injury, 
· Abnormal 
tandem 
gait 
and 
may initiate local or regional pain that over 
interference  aggravation.  Even  when 
the 
course 
of 
months 
becomes 
tandem  gait  and  serial  7  subtraction  test 
generalized,  widespread pain with positive 
results 
are 
normal 
when 
done 
tender  points.  This  suggests  that  FMS 
independently, 
many 
patients 
have 
involves 
abnormalities 
in 
the 
pain 
difficulty  or  are  unable  to  do  them 
processing 
interaction 
between 
the 
concurrently.
peripheral and CNS.
· Abnormal twitch response associated 
· Non­anatomical distribution: Global  or