Form Isian Ormas dan LNL Provinsi Banten

1

FORMULIR ISIAN
ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA NIRLABA LAINNYA
PROVINSI BANTEN






NAMA ORGANISASI :






ORGANISASI KEMASYARAKATAN


Kegiatan



Profesi



Fungsi



Keagamaan



Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa



Lainnya ……………………………………….



LEMBAGA NIRLABA LAINNYA


Lembaga Pendidikan



Lembaga Pelatihan



Lembaga Penelitian/Pengkajian



Badan Eksekutif Mahasiswa



Pondok Pesantren



Lembaga Swadaya Masyarakat



Lainnya …………………………………….














BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK
PEMERINTAH PROVINSI BANTEN
Kawasan Pusat Pemerintahan Provinsi Banten (KP3B)
Jl. Syeh Nawawi Al-Bantani, Palima, Curug, Serang

---

2

A. DATA ADMINISTRASI

1. Tahun
:



2. Nama Lengkap Organisasi :






Disingkat
:



3. Kesamaan Organisasi *)
: Organisasi Kemasyarakatan :




Kegiatan



Profesi



Fungsi



Keagamaan



Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa



Lainnya ………………………………………. *)



Lembaga Nirlaba Lainnya :




Lembaga Pendidikan



Lembaga Pelatihan



Lembaga Penelitian/Pengkajian



Badan Eksekutif Mahasiswa



Pondok Pesantren



Lembaga Swadaya Masyarakat



Lainnya ……………………………………. *)



4. Status Organisasi
:
Pusat



Cabang/Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota



5. Ruang Lingkup
:
Nasional



Provinsi



Kabupaten/Kota ………………………………………… *)



Kecamatan ………………………………………………….*)



Desa/Kelurahan ………………………………………….*)




6. Alamat Sekretariat
:





Telp.



Fax.



Web/Email

---

3

7. Alamat Kantor Pusat
:





Telp.



Fax.



Web/Email




8. Status Kantor Sekretariat :
Milik Organisasi/Lembaga



Sewa/Kontrak



Rumah Pengurus, yaitu : . . . . . . . . . . . . . . . . . *)



Lainnya, sebutkan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . *)


B. PEMBENTUKAN ORGANISASI

9. Tempat/Tgl.
:
Pembentukan



10. Tokoh Pendiri
: 1.


2.


3.


4.


5.



11. Dasar Pembentukan
:






12. Asas Organisasi
:






13. Tujuan Organisasi
:

---

4




14. Kegiatan Utama
:
Organisasi
















C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN ORGANISASI

15. Akta Pendirian
: Nama Notaris



Nomor Akta



Tanggal

Akta Perubahan Terakhir
: Nama Notaris



Nomor Akta



Tanggal




16. Penetapan Pejabat Yang
: Pejabat Yang

Berwenang
Berwenang


Nomor



Tanggal


D. KEPENGURUSAN

17. Periode Kepengurusan
:
s.d.

18. Nama-nama Pengurus
:

No.
Nama Lengkap
No. KTP
Jabatan
1.


Ketua
2.


Sekretaris
3.


Bendahara
*) Photocopy KTP dilampirkan.

---

5

19. Jumah Anggota Terdaftar
:
Yang Memiliki KTA
:
Yang Belum Memiliki KTA
:



20. Lembaga Musyawarah
:
Tertinggi
Terakhir Diselenggarakan
:
Yang Akan Datang
:



21. Badan/Lembaga Yang
:
Dikelola




E. PAJAK

22. Nomor Pokok Wajib Pajak :

(NPWP)


F. IDENTITAS ORGANISASI LAINNYA

23. Lambang Organisasi
:















24. Cap/Stempel
:

---

6




25. Contoh Tanda Tangan
:



Ketua
Paraf









Sekretaris
Paraf






Demikian format isian ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Berikut kami lampirkan sebagai persyaratan pendaftaran Organisasi Kemasyarakatan dan Lembaga
Nirlaba Lainnya : *)


1. Akte Pendirian Organisasi/Akte Notaris

2. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga (AD/ART)

3. Program Kerja

4. Susunan Pengurus Pusat dan Daerah

5. Keputusan Penetapan Cabang Organisasi di Daerah

6. Biodata Pengurus (Ketua, Sekretaris, Bendahara)

7. Photocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pengurus (Ketua, Sekretaris, Bendahara)

8. Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan/Desa setempat

9. Photocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

10. Pasphoto Pengurus (Ketua, Sekretaris, Bendahara) ukuran 3x4 dan 4x6 masing-
masing 1 (satu) lembar



. . . . . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20…
Pimpinan Pengurus Pusat/Daerah/Wilayah/Cabang/…………............. *)

. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Ketua,
Sekretaris,








________________________________
_________________________________

*) Centrang/isi yang perlu atau berkaitan.

---

7

BIODATA PENGURUS (KETUA)

1. Nama Lengkap
:



2. Tempat/Tgl. Lahir
:



3. Agama
:



4. Pendidikan
a. SD/Sederajat
:
Lulus Tahun :
b. SLTP/Sederajat
:
Lulus Tahun :
c. SLTA/Sederajat
:
Lulus Tahun :
d. D.I/D.II/Sederajat
:
Lulus Tahun :
e. D.III/Sederajat
:
Lulus Tahun :
f. S.1/D.IV
:
Lulus Tahun :
g. S.2
:
Lulus Tahun :
h. S.3
:
Lulus Tahun :



5. Alamat Rumah
:






6. Telepon/Handphone
:



7. Pengalaman Organisasi
: 1.


2.


3.


4.



. . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . .20….
Phasphoto Berwarna
Hormat Saya,

Ukuran 4x6


_________________
Ketua

---

8

BIODATA PENGURUS (SEKRETARIS)

1. Nama Lengkap
:



2. Tempat/Tgl. Lahir
:



3. Agama
:



4. Pendidikan
a. SD/Sederajat
:
Lulus Tahun :
b. SLTP/Sederajat
:
Lulus Tahun :
c. SLTA/Sederajat
:
Lulus Tahun :
d. D.I/D.II/Sederajat
:
Lulus Tahun :
e. D.III/Sederajat
:
Lulus Tahun :
f. S.1/D.IV
:
Lulus Tahun :
g. S.2
:
Lulus Tahun :
h. S.3
:
Lulus Tahun :



5. Alamat Rumah
:






6. Telepon/Handphone
:



7. Pengalaman Organisasi
: 1.


2.


3.


4.



. . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . .20….
Phasphoto Berwarna
Hormat Saya,

Ukuran 4x6


_________________
Sekretaris

---

9


BIODATA PENGURUS (BENDAHARA)

1. Nama Lengkap
:



2. Tempat/Tgl. Lahir
:



3. Agama
:



4. Pendidikan
a. SD/Sederajat
:
Lulus Tahun :
b. SLTP/Sederajat
:
Lulus Tahun :
c. SLTA/Sederajat
:
Lulus Tahun :
d. D.I/D.II/Sederajat
:
Lulus Tahun :
e. D.III/Sederajat
:
Lulus Tahun :
f. S.1/D.IV
:
Lulus Tahun :
g. S.2
:
Lulus Tahun :
h. S.3
:
Lulus Tahun :



5. Alamat Rumah
:






6. Telepon/Handphone
:



7. Pengalaman Organisasi
: 1.


2.


3.


4.



. . . . . . . . . . . , . . . . . . . . . . . . . . . .20….
Phasphoto Berwarna
Hormat Saya,

Ukuran 4x6

_______________________________
Bendahara

---