LA CESARIENNE EN URGENCE

LA CESARIENNE EN URGENCE
C. LUNION, T. PASCAL, Dr M. BRUYERE
DAR Hopital Antoine Beclere
157 rue de la Porte de Trivaux, 92141 Clamart

I. INTRODUCTION

II. PARTICULARITES DE LA FEMME ENCEINTE
Modifications physiologiques
a. Hemodilution
b. Etat d'hypercoagulabilite
c. Diminution de la reponse maternelle a l'hemorragie
d. Gestion des voies aeriennes superieures

III. EVALUATION DU DEGRE D'URGENCE DE LA CESARIENNE
a. Extension de l'analgesie peridurale en cours
b. Rachianesthesie et RPC
c. Gestion de l'hypotension liee au bloc sympathique

IV. RECOMMANDATIONS PRATIQUES
a. Verification du dossier de la patiente
b. Preparation de la salle d'operation: Plateau d'intubation, produits
anesthesiques, materiel d'ALR
c. Conditionnement de la patiente
AG
Rachianesthesie
Extension de l'analgesie peridurale en cours
d. Surveillance postoperatoire

V. CONCLUSION

VI. POUR EN SAVOIR PLUS
1

---

I. INTRODUCTION
La cesarienne en urgence est une situation a haut risque pour l'equipe d'anesthesie
car les modifications physiologiques de la femme enceinte augmentent les risques
perioperatoires: Intubation difficile, estomac plein, sous estimation de l'hemorragie.
Le choix de la technique d'anesthesie repose sur le degre d'urgence de l'extraction
foetale.
Le temps etant un facteur pronostic majeur, la prise en charge doit etre
multidisciplinaire et repose surtout sur la prevention des situations a risque. L'objectif
principal est d'eviter l'anesthesie generale en urgence. Un protocole chronometre et
une bonne coordination entre les equipes d'obstetrique et d'anesthesie sont
indispensables.

II. PARTICULARITES DE LA FEMME ENCEINTE
Modifications physiologiques particulieres liees a la grossesse
a. Hemodilution = hypervolemie = anemie de dilution
Le volume sanguin total de la femme enceinte augmente progressivement durant la
grossesse (+45% a terme).
L'augmentation du volume plasmatique (+50%) est superieure a celle de la masse de
globules rouges (+20%) avec comme consequence une anemie de dilution (le taux
d'hemoglobine moyen est a 11g/dl). Cette hemodilution s'accompagne d'une baisse du
nombre des plaquettes, de l'hematocrite et du taux de proteines plasmatiques. La majoration
du volume sanguin (+1 a 2 litres a terme) permet certes de tolerer une perte sanguine plus
importante, mais peut etre a l'inverse une source de sous-evaluation initiale de l'hemorragie.
b. L'etat d'hypercoagulabilite
Au cours de la grossesse, les taux plasmatiques des facteurs de coagulation (VII, VIII, X) et
du fibrinogene augmente de facon considerable (+ de 100 a 200%), generant de fait un etat
d'hypercoagulabilite globale. On note parallelement une baisse de l'activite fibrinolytique par
le placenta site d'inhibiteurs de la fibrinolyse. Cependant, l'activite fibrinolytique s'intensifie a
nouveau en fin de grossesse, durant l'accouchement et les premiers jours du post-partum.
La balance hypercoagulabilite-fibrinolyse a pour consequence un risque thromboembolique
augmente durant toute la grossesse et apres l'accouchement, mais aussi un risque
d'hemorragie plus important en cas de saignement par consommation tres rapide des
facteurs de coagulation.
c. La diminution de la reponse maternelle a l'hemorragie
Les modifications hormonales entrainent une baisse des resistances vasculaires
systemiques (RVS)et pulmonaires expliquant une baisse de la pression arterielle. Le debit
cardiaque (Qc) est augmente de 35 a 45% en fin de grossesse par augmentation de la
frequence cardiaque et du volume d'ejection systolique (VES). La circulation placentaire
2

---

represente 17% du debit sanguin maternel soit 600ml/min realisant ainsi un veritable shunt
vasculaire.
Le debit sanguin placentaire (DSP) est directement dependant du debit sanguin maternel
(DSM) (pas d'autoregulation). Toute modification du DSM (baisse de la tension arterielle ou
des RVS) peut entrainer une souffrance foetale aigue (SFA). La compression aortocave par
l'uterus gravide majore le risque d'hypotension arterielle surtout lorsque la patiente est en
decubitus dorsal ou souffre d'hypovolemie. Ce syndrome de compression cave est important
a partir de la 28eme semaine d'amenorrhee mais peut exister des les premiers mois de
grossesse. Toute femme enceinte doit donc etre positionnee en decubitus lateral gauche
(DLG) a partir du 3eme trimestre (10).
Au total, l'hypervolemie relative et l'age jeune des patientes expliquent leur tres bonne
tolerance hemodynamique au cours de l'hemorragie massive. Par contre, la vasodilatation
systemique et la dependance totale du DSP vis-a-vis du DSM expliquent la mauvaise
tolerance maternelle de tout medicament vasodilatateur (anesthesie) et la mauvaise
tolerance foetale en cas d'hypotension maternelle profonde. Le saignement est toujours
sous-estime en peripartum, c'est pourquoi la prise en charge anesthesique ou reanimatoire
doit etre rapide et agressive.
d. Gestion des voies aeriennes superieures
Les difficultes d'intubation orotracheale (IOT) sont 8 fois plus frequentes dans la population
obstetricale par rapport a la population chirurgicale. L'anatomie des voies respiratoires se
modifie pendant la grossesse: oedeme du carrefour pharynge et de la langue, muqueuse
fragilisee. L'hypertrophie mammaire et l'augmentation du diametre anteroposterieur de la
cage thoracique compliquent la laryngoscopie et les conditions d'IOT.
L'hyperpression abdominale de l'uterus gravide entraine une diminution du volume de
reserve respiratoire (Capacite Residuelle Fonctionnelle ou CRF) de 20%. Le risque de
desaturation est d'autant plus precoce et plus profond que la grossesse augmente de 20%
la consommation en O2. Un probleme technique imprevu au moment de l'IOT peut donc se
compliquer tres rapidement d'une hypoxie severe. Une bonne preoxygenation est
indispensable avant toute anesthesie generale: 3 minutes a volume courant (inspiration-
expiration normales) ou 8 cycles a capacite vitale (inspiration-expiration profondes). Enfin, le
risque de regurgitation du contenu gastrique est augmente pendant la grossesse et la
vidange gastrique se ralentit surtout pendant le travail. Le contexte de l'urgence etant le
facteur majeur d'estomac plein, son association avec le risque d'IOT difficile justifie
pleinement l'utilisation preferentielle de l'ALR pour la cesarienne en urgence. L'anesthesie
generale doit donc etre reservee aux contre-indications a l'ALR ou aux situations
exceptionnelles de super-urgence obstetricale. Un algorithme d'intubation en obstetrique et
un materiel adapte doivent etre disponibles au bloc operatoire.

III. EVALUATION DU DEGRE D'URGENCE DE LA CESARIENNE
Le choix de la technique anesthesique est determine par le temps d'extraction foetale.
L'arbre decisionnel ci-dessous rappelle la prise en charge anesthesique selon le degre
d'urgence. L'hyperurgence est rare (<1%), representee surtout par l'hematome
retroplacentaire, la procidence du cordon et l'eclampsie.
3

---

Extraction foetale
>10 minutes
<10 minutes
SEMI-URGENCE
HYPERURGENCE(<1%)
Presence d'un KT peridural
non
Oui et KT efficace
Biologie disponible
Extension peridurale
Anesthesie generale
Pas de CI a l'ALR
Xylocaine(R) 2% adrenalinee
Crush induction
Rachianesthesie
10 a 20 ml en bolus
Delai d'action =1 min
Delai action 5-10 min
fractionnes
Delai d'action 10 min
a. Extension d'une analgesie peridurale (APD) en cours
heter; CI: contre-indications; ALR: anesthesie locoregionale
L'extension d'une APD en cours ne peut etre satisfaisante que si APD prealable est elle-
meme satisfaisante et symetrique (niveau metamerique T10 ombilical). Ceci implique une
Arbre decisionnel de la gestion anesthesique d'une cesarienne en urgence
bonne surveillance du niveau analgesique par le test chaud-froid au cours du travail. La forte
stimulation peritoneale au cours de la cesarienne impose d'obtenir un niveau superieur
d'anesthesie classiquement a T4. Le niveau sensitif teste au froid-chaud (ou au pic-touche)
est plus cephalique et moins intense que le niveau determine par la perte du toucher leger
(ou de la stimulation electrique supra-maximale avec le TOF). En utilisant ce dernier critere,
le niveau sensitif superieur d'anesthesie doit atteindre T5 afin d'eliminer le risque de
douleurs viscerales residuelles. L'extension de APD est realisee en bolus fractionnes de
Xylocaine(R) 2% adrenalinee (10 a 20 ml au total) +/- sufentanil 5-10 g sans dose test,
puisque le catheter peridural est sense avoir ete verifie pendant le travail. En cas de douleur
residuelle avec un niveau analgesique correct, l'injection de 75 g de clonidine en peridurale
peut etre utile. L'efficacite chirurgicale se situe entre 5 et 15 minutes. Contrairement a la
rachianesthesie, la montee progressive du bloc moteur entraine peu d'hypotension arterielle
(5 a 40%), le remplissage n'est donc pas systematique mais adapte a la pression arterielle.
De meme, la perfusion prophylactique de vasopresseurs n'est pas systematique.
b. Rachianesthesie (RA) et rachianesthesie-peridurale combinee (RPC)
En l'absence de catheter peridural efficace, une rachianesthesie peut etre realisee en
urgence, a condition de disposer d'une NFS- plaquettes recente (<1 mois), eliminant une
thrombopenie de fin de grossesse. Selon les maternites, le taux minimum de plaquettes
4

---

permettant une anesthesie-analgesie perimedullaire se situe entre 80000 et 100000
plaquettes/mm3. Cette limite doit etre reevaluee selon les antecedents maternels, la
cinetique de decroissance des plaquettes et le rapport benefice-risque de l'ALR vs. AG
(score de Mallampati). Les contre-indications a la RA sont les suivantes: traitement
anticoagulant ou antiagregant en cours, troubles d'hemostase et contexte hemorragique,
instabilite hemodynamique, sepsis non controle. Deux situations sont a discuter: le placenta
praevia (PP) et l'infection. Le PP etait theoriquement une contre-indication a l'ALR pour
cesarienne. Pour simplifier, un PP anterieur est une contre-indication formelle a l'ALR car le
risque d'incision transplacentaire est majeur. En cas d'insertion posterieure du PP, le rapport
benefice-risque de l'AG vs. ALR doit etre discute. La 2eme situation est representee par
l'infection. Une ALR est realisable en cas de fievre lorsque celle-ci est inferieure a 385, sans
signe infectieux majeurs (absence de frissons, de marbrures, globules blancs < 20000/mm3)
et lorsqu'une antibiotherapie ciblee est initiee avant la ponction.
La rachianesthesie avec injection unique doit etre realisee avec une aiguille de gros calibre
(25G Whitacre) pour faciliter la ponction et le reflux de LCR. L'injection intrathecale doit etre
lente et associe de la Marcaine(R) hyperbare 10 mg a du sufentanil 2,5 a 3 g pour les
grossesses a terme. L'injection de 100 g de morphine pour l'analgesie postoperatoire ne
doit pas faire perdre de temps, et peut etre remplace par une PCA IV de morphine en SSPI.
Il est a noter l'extension metamerique des anesthesiques locaux (AL) et des morphiniques
liposolubles augmente avec l'avancee de la grossesse, secondairement a la compression
cave par l'uterus gravide. Il faut donc en tenir compte et augmenter les doses. Pour
simplifier, plus le perimetre ombilical est grand, moins les doses injectees en intrathecal
doivent etre importantes. Ceci est valable pour les cesariennes pour grossesse gemellaire et
a l'inverse, il faut augmenter les doses en cas de cesarienne realisee prematurement (24 a
37 SA).
La technique de rachianesthesie-peridurale combinee (RPC) doit etre privilegiee dans toutes
les situations delicates a gerer (grossesses multiples, cesariennes iteratives, pathologies
necessitant une parfaite stabilite hemodynamique) et les situations ou le risque d'un recours
a l'AG (par echec de l'ALR) serait redhibitoire (Mallampati III-IV, allergie aux curares,
halogenes, cardiopathie severes etc.).
c. Gestion de l'hypotension liee au bloc sympathique
A l'inverse de la peridurale, l'hypotension arterielle est l'effet secondaire le plus frequent, le
plus marque et le plus preoccupant de la RA. Elle survient dans 55% a 90% des cas. La
prevention de l'hypotension arterielle est indispensable pour eviter l'acidose neonatale (au
bout de 3 a 4 minutes d'hypotension). Elle passe par les mesures suivantes :
- Association systematique d'un morphinique liposoluble (sufentanil ou fentanyl) a
l'anesthesique local (AL)
- Mise en decubitus lateral gauche pour limiter la compression cave (coussin sous la hanche
droite ou table inclinee de 10 environ) jusqu'a l'extraction
- Preremplissage de 10 a 20 ml/kg de cristalloide avant l'injection intrathecale
5

---

- Injection d'un vasopresseur. Que ce soit en preventif ou en curatif, l'injection d'un
vasopresseur est indispensable. Le produit le plus souvent utilise est l'ephedrine, qui
preserve le debit uteroplacentaire. Par contre, l'utilisation de fortes doses d'ephedrine peut
etre a l'origine de tachycardies supraventriculaires et de troubles du rythme maternels
parfois mal toleres. L'adjonction de phenylephrine (Neosynephrine(R)) permet d'obtenir un
meilleur controle hemodynamique et ameliore des pH foetaux.
Quelque soient le degre d'urgence et la technique anesthesique utilisee, il faut toujours
penser a inclure dans la prise en charge:
Une prise d'un antiacide (effet tampon): Tagamet(R) 2 Cps dans un demi-verre d'eau
Une oxygenation de la patiente (= oxygenation du foetus): O2 nasal 3l/min
Un monitorage du rythme cardio-foetal (RCF)
Un monitorage des parametres vitaux de la mere
Une voie veineuse peripherique (18 G minimum) fonctionnelle voire 2 en cas de
risque hemorragique

IV. RECOMMANDATIONS PRATIQUES
L'anticipation etant determinante dans la prise en charge, les mesures suivantes sont
indispensables des l'arrivee de la parturiente en salle de naissance. La meilleure des
preventions est de depister les parturientes a risque (placenta praevia, uterus cicatriciel) et
de leur proposer precocement une analgesie perimedullaire.
a. Verification du dossier de la patiente
Existence d'un bilan biologique de moins d'un mois incluant: deux determinations de groupe
sanguin, rhesus et RAI, NFS-plaquettes, bilan d'hemostase (TP, TCA) et dosage de
fibrinogene. A l'arrivee en maternite, le bilan sera preleve ou complete a la pause d'un abord
veineux fiable (18 G minimum).
En l'absence de dossier d'anesthesie, il faut realiser rapidement une consultation
d'anesthesie. Les questions essentielles concernant l'heure du dernier repas pris, les
allergies, les criteres predictifs d'IOT difficile (Score de Mallampati) et la prise de
medicaments contre-indiquant l'ALR (anticoagulant, aspirine).
b. Preparation de la salle d'intervention chirurgicale
Le bloc operatoire doit toujours etre pret (check list faite) avec un plateau d'intubation difficile
fonctionnel, un plateau de drogues anesthesiques pretes a l'emploi et un kit d'ALR (cf. encart
suivant).
6

---

Check list du materiel a disposition en permanence au bloc maternite.
Plateau d'intubation (specificites)
Manche de laryngoscope court
Lame Macintosh n3 et lame droite
Sonde d'intubation de petit calibre (6,5/7)

Mandrin de Eschmann
Aspiration fonctionnelle a portee de main
Produits anesthesiques/medicaments/solutes de remplissage
Tagamet(R) effervescent
Nesdonal(R) 500 mg (dilution a 25mg/ml)
Sufentanil (5 g/ml)
Celocurine(R) (10 mg/ml), Tracrium(R) (5 mg/ml) ou Nimbex(R) (10 mg/ml)
Isoflurane/N20
Ephedrine (3 mg/ml)
Phenylephrine (Neosynephrine(R)) (50 ou 100 g/ml): dilution: 1 ampoule de 5 mg/1 ml + 9
ml serum physiologique (soit 10 ml de solution a 500 g/ml). Jeter 9 ml et diluer le ml
restant dans 9 ml. On obtient 10 ml d'une solution a 50 g/ml.
Trinitrine Nitronal(R) (100 g/ml), Syntocinon(R), Nalador(R)
Cristalloides, colloides. L'utilisation des colloides est possible chez la femme enceinte en
cas d'hypotension arterielle resistante au remplissage par les cristalloides et aux
vasopresseurs. L'AMM est en cours.
Materiel d'ALR
Aiguille Whitacre 25 G
Kit de catheter peridural
Xylocaine(R) 2% adrenalinee dans une seringue de 20 ml
Clonidine(R) a disposition
Autres materiels a proximite
Kit d'IOT difficile (Fastrach(R))
Accelerateur-rechauffeur de perfusion
1 chariot d'urgence fonctionnel, 1 defibrillateur
1 appareil type Hemocue(R)
7

---

c. Conditionnement de la patiente
La sequence de prise en charge est detaillee chronologiquement ci-dessous selon la
technique anesthesique employee. Quelle que soit la technique utilisee, le RCF doit etre
rebranche au bloc (probleme medicolegal), et la patiente doit etre en decubitus lateral
gauche avec des lunettes d'O2.
Anesthesie generale
Les obstetriciens doivent etre habilles et prets a inciser.
Monitorage des parametres vitaux de la parturiente (ECG, PA non invasive toutes les
mn pendant le temps de l'induction puis toutes les 2 mn, SaO2)
Monitorage du RCF
Pas de premedication
Prise orale d'un ou 2 comprimes de Tagamet(R) 200 mg effervescent dans 20 ml d'eau
quelques minutes avant l'induction.
Installation de la patiente en DLG ou surelevation de la hanche droite ave un cousin.
S'assurer de la mobilite de la table:- roulis, trendelenbourg - check-list.
Maintien de la voie veineuse peripherique avec des cristalloides type B21 ou Ringer
Lactate(R).
Assurer un deuxieme abord veineux si besoin apres induction (16 G de preference).
Crush induction ou induction sequence rapide:
Pre oxygenation prolongee en O2 pur (8 capacites vitales) pour obtenir une FetO2 = 80%,
Injection de Nesdonal(R) 5 mg/kg de poids de grossesse, Manoeuvre de Sellick, Celocurine(R) 1
mg/kg, TOF orbiculaire, intubation orotracheale avec sonde N 7 (etre le plus atraumatique
possible)
Avant l'extraction, ventilation en circuit ouvert, entretien de l'anesthesie par O2, halogene
0,4 a 0,6 MAC, Nimbex(R) 0,5 mg/kg ou Tracrium(R) 0,5 mg/kg apres recuperation du TOF.
Laisser en O2 pur jusqu'a l'hysterotomie avec maintien de l'halogene pour prevenir le risque
de memorisation.
Au clampage du cordon, injection de morphinique (ex:sufentanil 15-25 g)
Apres delivrance artificielle et la revision uterine, perfusion de Syntocinon(R) 20 UI dans
250 ml de G5% en IVL (10 a 20 mn) associe si besoin a 5-10 UI IVD. Il est a noter que la
perfusion trop rapide de Syntocinon(R) peut etre a l'origine de flush, cephalees, hypotension et
tachycardie transitoires. Pour limiter le risque d'erreur majore dans l'urgence, notamment la
perfusion de Syntocinon(R) avant l'extraction foetale, il est preconise de ne pas brancher la
perfusion a l'avance. En cas d'inefficacite du Syntocinon(R) sur la retraction uterine, discuter la
perfusion du Nalador(R) 500 g a la seringue electrique sur 1 heure.
Antibiotherapie: Augmentin(R) 2,2 g IVL (sauf allergie)
Analgesie: Anticiper l'analgesie postoperatoire avec du Perfalgan(R) 2 g, Acupan(R) 20 mg et
Profenid(R) 50 mg en l'absence de contre-indication.
Prevoir un antiemetique (ex:Droleptan(R) 1 mg)
Evaluer les pertes sanguines
S'informer de la tonicite uterine, surveiller l'aspect des urines
8

---

Le reveil de la patiente et l'extubation seront realises dans le respect des criteres
d'extubation en l'absence d'instabilite hemodynamique et de saignement important
La rachianesthesie avec injection unique (single shot)
Cette technique anesthesique est realisee sterilement en decubitus lateral gauche avec une
aiguille Whitacre 25 G.
Produits: Marcaine(R) hyperbare ( 10 mg=2 ml), sufentanil 2,5-3 g. (pour les patientes a
terme)
Gestion de l'hypotension arterielle: Prise de la PA toutes les mn pendant les 10 premieres
mn et toutes les 2 mn jusqu'a l'extraction foetale.
Adjonction de vasopresseurs si besoin. Par exemple, utiliser une combinaison de
vasopresseurs (30 mg d'ephedrine + 400 g de Neosynephrine(R)) dans 500 ml de Ringer
Lactate(R). Les bolus IV (option a) ou la modification du debit (option b) se feront en fonction
de la PA (PAS< 90 mm Hg ou baisse de plus de 20% de la PAS de base).
Extension d'une analgesie peridurale en cours
Des que la decision est prise, injecter dans le catheter peridural avant l'installation en salle
de cesarienne par bolus fractionnes 5 a 10 ml de Xylocaine(R) 2% adrenalinee +/- sufentanil 5-
10 g. le delai d'action est de 10-20 mn. L'injection en peridurale de Clonidine(R) 75 g peut
etre necessaire en cas de douleur residuelle avec un niveau analgesique correct
La tocolyse par la trinitrine (Nitronal(R) iv bolus 100 g a renouveler une fois si besoin) peut
etre utile pour ameliorer le RCF surtout en cas d'hypertonie uterine et gagner ainsi quelques
minutes supplementaires a l'obtention d'un anesthesie peridurale efficace.
La perfusion prophylactique de vasopresseurs n'est pas necessaire en cas d'extension de
l'analgesie peridurale. L'administration de bolus d'Ephedrine (+ Neosynephrine(R)) des que la
PA est inferieure a 90% de la valeur de base est habituellement suffisante.
Le retrait du catheter peridural se fait des la fin de la chirurgie en l'absence d'hemorragie
active, de troubles de l'hemostase et si le globe uterin est tonique.
d. Surveillance postoperatoire standard (SSPI 2 heures)
Monitorage des parametres vitaux (ECG, FC, PA, SpO2)
Maintenir la voie veineuse peripherique avec 500 ml de B21 ou Ringer Lactate(R) pour couvrir
les deux heures de SSPI. Le Syntocinon(R) sera encore poursuivi 24 heures avec une dose
totale de 15 UI.
L'antibiotherapie sera poursuivie pendant 24 heures selon le protocole du service.
En cas d'anesthesie generale, titration morphinique IV 5 mg/10 min des que possible si EVA
5. Un relais avec une PCA IV de morphine doit etre envisage s'il n'y a pas eu de morphine
intrathecale (pas de CI a l'allaitement).
La prescription d'antalgiques IV (Perfalgan(R), Acupan(R) Profenid(R)) est debutee une heure
apres l'ablation du catheter peridural.
Prevoir une prophylaxie thromboembolique avec une heparine de bas poids moleculaire
pendant 5 a 7 jours, a debuter 4 a 6 heures apres l'ablation du catheter peridural.
L'expression uterine doit etre reguliere afin de verifier l'absence de saignement et de
controler la tonicite du globe uterin.
9

---

V. CONCLUSION
La cesarienne en extreme urgence est rare. Dans la majorite des cas, une bonne
coordination entre les equipes d'obstetrique et d'anesthesie permet d'effectuer une ALR
dans de bonnes conditions. L'amelioration de la gestion de l'hypotension liee au bloc
sympathique permet de maintenir la perfusion placentaire.
Une attitude logique, responsable et calme des differents intervenants doit autoriser une
reevaluation constante afin d'optimiser la prise en charge de cette urgence obstetricale.

VI. POUR EN SAVOIR PLUS
Voici ci-dessous les differents textes publies en francais sur le sujet
Rachianesthesie pour cesarienne. Roger-Christoph S, Bruyere M, Mercier F-J, JEPU
2004
Gestion des voies aeriennes en obstetrique. Thorin D, JEPU 2003
Anesthesie generale pour cesarienne en urgence. Torrielli R, JEPU 2003
Realisation d'une anesthesie locoregionale en situation critique : les regles d'or. Lopard
E, JEPU 2003.
Prise en charge anesthesique du placenta praevia. Boulay G, MAPAR 2003
10

---