liberatoria enduro salvirola TM

Sc
arico responsabilita D

ATA:
Il/la sottoscritto/a:..............................................
con documento di riconoscimento................................................n...........................................
Telefono abitazione o cellulare........................
munito di motoveicolo marca ...........................modello................
CHIEDE
1)- di poter usare, a proprio totale rischio e pericolo, senza esclusiva e quindi in concorso con altri utenti, gli spazi concessi dalla Societa' HP MOTO SNC alla quale
siriconosce, senza riserve, il diritto di interrompere o sospendere l'uso della pista stessa ad insindacabile giudizio della Direzione e senza obbligo di corrispondere alcun
rimborso od indennizzo
In relazione alla richiesta come sopra formulata il/la sottoscritto/a
DICHIARA
per se o per conto del rappresentato:
2)- di aver preso visione dello stato della pista esterna, delle attrezzature e dei servizi del circuito che ha trovato in tutto e per tutto rispondenti alle proprie esigenze
3)- di aver preso visione del "Regolamento Generale del circuito, che accetta integralmente obbligandosi ad osservarne scrupolosamente tutte le norme,
nonche' dello stampato di Polizza Infortuni e Condizioni Generali di Assicurazione
4)- di aver preso visione delle tariffe e delle altre condizioni in vigore per l'uso della pista
6)- di avere una congrua copertura assicurativa personale contro qualsiasi infortunio, portante la rinuncia alla rivalsa di cui all'art. 1916 del Codice Civile
7)- di trovarsi in perfetta salute fisica o psichica e di non far uso di sostanze (alcool, stupefacenti, farmaci, etc. etc.) che possano in qualche modo menomarne o
alterarne l'efficienza
8) assumendone ogni responsabilita', che l'autoevicolo/motoveicolo sopra descritto , con il quale verra' eseguita la "Prova" e' tecnicamente adeguato ed idoneo alla
stessa
9)- di impegnarsi, assumendosi in proposito ogni e qualsiasi responsabilita verso terzi o aventi causa, a non concedere a chicchessia di circolare all'interno della pista con il
motoveicolo sopra manzionato
10)- di impegnarsi ad indossare ed utilizzare , nel corso delle prova, capi di abbigliamento adeguati quali CASCO,STIVALI E VESTIARIO TECNICO OMOLOGATO.
11)- di sollevare pertanto la Societa' di Gestione del circuito nonche' la Societa' proprietaria degli impianti , loro organi , preposti, dipendenti ed addetti da qualsiasi
responsabilita per danni di qualunque tipo prodotti al/la sottoscritto/a od al mezzo condotto
(anche se di proprieta' di terzi) in conseguenza di eventuali incidenti, anche se causati direttamente od indirettamente dallo stato della pista esterna e delle attrezzature
o dal servizio
12)- di manlevare comunque nel modo piu' ampio, per se e per i propri successori a qualsiasi titolo , la Societa' di Gestione e la Societa' Proprietaria, loro organi ,preposti,
dipendenti ed addetti da ogni e qualsiasi obbligo di corrispondere a chicchessia, e quindi anche a terzi e terzi trasportati, somme a titolo di risarcimento del danno,
indennizzo , rimborso od a qualsivoglia altro titolo, in dipendenza di sinistri di qualunque tipo, natura ed entita', comunque e da chiunque causati, ivi
comprese le Societa' stesse, loro organi, preposti, dipendenti addetti e comunque incaricati,
il risarcimento di ogni eventuale danno arrecato, direttamente od indirettamente, alle strutture, agli altri conduttori , ai mezzi meccanici di chiunque ed al altri terzi che
siano essi spettatori o membri dell'organizzazione, sara' a suo totale ed esclusivo carico
13)- di essere a conoscenza del fatto che i parcheggi situati all'interno sono incustoditi e di sollevare pertanto la Societa' di Gestione e la Societa'
Proprietaria da qualsiasi responsabilita' per furti e danneggiamenti a mezzi o materiali ivi collocati a qualunque titolo
14)- di essere a conoscenza del fatto che, in relazione ai mezzi incidentati o parti degli stessi recuperati dal personale di pista e custoditi, la custodia e' gratuita per i primi
tre giorni dopo di che sara' dovuto un compenso giornaliero di Euro 5,00
Firma quale richiedente _______________________________________
consenziente, con esonero per la Societa' di Gestione e per la Societa' Proprietaria e loro organi e
preposti da ogni e qualsiasi ingerenza.
Dichiara, inoltre, di essere esercente di potesta sul richiedente minorenne per esercitare attivita sportiva motoristica quale pilota di motoveicolo, che non sono stati adottati
nei confronti del sottoscritto provvedimenti di decadenza o rimozione della potesta nai sensi degli artt. 330 e 334 del Codice Civile, di aver preso visione del mezzo
meccanico del minorenne, valutandolo idoneo all'attivita motoristica, di aver valutato il minorenne istruito s tutte le regole di educazione, sicurezza e prudenza richieste per
il corretto esercizio dell'attivita motoristica anche a livello agonistico, AUTORIZZA, pertanto, il minorenne a partecipare, come pilota, con mezzi da competizione a prove
libere o gare ed ESONERA l'Hp Moto, che promuove e organizza l'evento di qualsiasi responsabilita per danni che, in dipendenza dall'attivita sopra descritta, possano
essere causati a persone o cose ivi compresi, a titolo puramente esemplificativo e non tassativo, il minorenne stesso, i contendenti, gli altri fruitori della pista, gli addetti
all'impianto, gli spettatori, i terzi in genere, i mezzi meccanici in gara, le strutture e i manufatti dell'impianto etc etc. e di ASSUMERSI la piena responsabilita per
qualsivoglia danno personale o a terzi causato dal minore
Firma del/la richiedente __________________________________________
In osservanza di quanto previsto dal D.lgs 30 giugno 2003 n. 196 il/la sottoscritto/a espressamente acconsente al trattamento dei dati personali da parte della Societa' Hp
Moto snc per mezzo dei suoi incaricati. I dati , anche sensibili, forniti saranno trattati esclusivamente per
l'adempimento degli obblighi previsti dalla legge e per la gestione dei rapporti contrattuali connessi alla partecipazione al corso. I dati, ad eccezione di quelli sensibili,
saranno inoltre trattati per finalita' di marketing , per attivita' promozionali , per l'invio di materiale informativo e pubblicitario, per sondaggi d'opinione riguardanti
l'attivita' del circuito e dei suoi partners. Il trattamento dei dati potra' avvenire mediante strumenti manuali e/o con l'ausilio di sistemi informatici e telematici ad
opera dei soggetti incaricati il cui elenco e' disponibile a richiesta dell'interessato.
Firma del/la richiedente __________________________________________

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